راهنمای تایید داروهای پرونده ای در سازمان تامین اجتماعی
مبتنی بر استانداردهای تجویز داروی وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشکی و دستورالعملهای سازمانی
اداره کل درمان تامین اجتماعی استان تهران
معاونت خرید راهبردی-واحد تایید دارو
ویرایش دوم
(تابستان 1403)
مقدمه:
کتابچه حاضر شامل نام و شرایط تایید داروهای پروندهای و... جهت استفاده کاربران تایید داروی سازمان تامین اجتماعی و داروخانه های منتخب طرف قرارداد سازمان است که بر اساس استانداردهای تجویز داروی وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشکی و دستورالعملهای سازمانی تهیه شده است.
توضیحات:
داروهای مندرج در کتابچه شرایط استفاده از مزایای بیمه را دارند، شروط هر دارو مطابق با مندرجات ثبت شده در پورتال معاونت درمان سازمان است.
در این کتابچه پیشفرض شروط دارو عبارتند از: بیمهای - پروندهای – غیربیمارستانی - عدم نیاز به حضور در اسناد - سقف تجویز ندارد - صعبالعلاج نیست - نیاز به ثبت بارکد دارد - نسخه الزاما الکترونیک است.
(در موارد متفاوت با پیشفرض، در توضیحات هر دارو در ذیل عنوان شرط دارو قید شده است)
داروهای مندرج در کتابچه، منطبق بر استاندارد تجویز..... و یا دستورالعملهای سازمانی است.
داروهای خارج از موارد موجود در این کتابچه، در صورت تجویز توسط پزشک، ضمن بررسی مدارک بیمه شده، میبایست از مراجع سازمانی نیز استعلام گردد.
در این کتابچه تمام اشکال دارویی برای هر دارو آورده شده است، امکان دارد برخی از اشکال یا دوزاژ یک دارو در تعهد بیمه نباشد. موارد بیمهای داروها صرفا بر اساس کدهای مندرج در کتابچه و با استفاده از پورتال معاونت درمان قابل تایید میباشند. دوزاژ دارویی که در پورتال معاونت درمان قید شده است، با علامت(*) نشان دار شده است.
در مواردیکه پزشکان صاحب صلاحیت تجویز ذکر نشده باشد، صرفا طبق لیست مندرج در پورتال معاونت درمان قابل تایید میباشد
فهرست داروها به ترتیب حروف الفبا تنظیم شده است. در انتهای کتابچه اسامی ژنریک داروها به همراه یک یا دو نام تجاری تحت عنوان ضمیمه آورده شده است و به ترتیب الفبا مرتب شده است. سایر اسامی تجاری داروها در توضیحات هر دارو آورده شده است.
فهرست
Adalimumab………………………………………………………………………………………………………………..……9
Aflibercept…………………………………………………………………………………………………………….....……..10
Albumin………………………………………………………………………………………………………………………….…11
Alglucosidase Alfa…………………………………………………………………………………………………….…….12
Alteplase……………………………………………………………………………………………………………………..….13
Amphotericin-B Liposomal…………………………………………………………………………………………….14
Anti hemophilic factor A -Factor VIII…………………………………………………………….………………15
Anti Hemophilic Factor VIIa ………………………………………………………………….………………………16
Anti Hemophilic Factor VII ……………………………………………………………………….………………….17
Anti hemophilic factor B-factor X…………………………………………………………………….…………………………….……….…..18
Anti hemophilic factor B-factor XIII……………………………………………………………….…………….19
Anti thymocyte immunoglobulin……………………………………………..………………………………....20
Anti scorpion venom…………………………………………………………………………………………………….21
Anti-D (RH) immunoglobulin……………………………………………………………………….………………22
Apomorphine…………………………………………………………………………………………..….……………….23
Arsenic Trioxide……………………………………………………………………………………………………………24
Baricitinib…………………………………………………………………………………………….……………………….25
BCG Vaccine Intravesical……………………………………………………………………………………….…….26
Bendamustin…………………………………………………………………………………………………..…….……..27
Betain Anhydrous…………………………………………………………………………………………………………28
Bevacizumab………………………………………………………………………………………………………………..29
Bleomycin…………………………………………………………………………………………………….……………….30
Bortezomib…………………………………………………………………………….…………………………………….31
Bosentan……………………………………………………………………………………………..……………………….32
Botulinium toxin type A……………………………………………………………………………………………..33
Brentuximab vedotin………………………………………………………………………………………………….34
Buserelin………………………………………………………………………………………………………………………35
Calcitriol……………………………………………………………………………………………………………………….36
Capecitabine………………………………………………………………………………………………..……………..37
Carboplatin…………………………………………………………………………………..……………………………..38
Carmustine………………………………………………………………………………………………………..…………39
Carglumic acid…………………………………………………………………………………………..…………..……40
Cetuximab…………………………………………………………………………………………………..……………….41
Cinacalcet…………………………………………………………………………………………………..………………..42
Cladribine………………………………………………………………………………………………..…………………..43
Coagulation Factor IX(فاکتور کریستمس) ………………………………………………………………………44
Corifollitropin Alfa……………………………………………………………………………….……………………..45
Cyclophosphamide…………………………………………………………………………….……………………….46
Cytarabine……………………………………………………………………………………………………………………48
Cysteamine Bitartrate………………………………………………………………….……………………………..49
Dasatinib………………………………………………………………………………………………………………………50
Daclatasvir…………………………………………………………………………………………………………..………51
Daclizumab …………………………………………………………………………………….…………………………..52
Dactinomycin………………………………………………………………………………………………………………53
Dalfampridine ……………………………………………………………………………………………………….……54
Deferasirox …………………………………………………………………………………….…………………….…….55
Deferoxamine………………………………………………………………………………….………………………….56
Deferiprone …………………………………………………………………………………….………………………….57
Dimethyl fumarate……………………………………………………………………………………………………..58
Docetaxel …………………………………………………………………………………………..……………………….59
Doxorubicin……………………………………………………………………………………..……………………….….60
Doxorubicin liposomal……………………………………………………………..…………………………….….61
Edaravone………………………………………………………………………………………………………………….…62
Elosulfase alfa………………………………………………………………………..……………………………...……63
Epirubicin……………………………………………………………………………………………………………………..64
Erlotinib………………………………………………………………………………………………………………………..65
Erythropoietin………………………………………………………………….………………………………………….66
Estramustine Sodium………………………………………………………………………………………………….68
Etanercept……………………………………………………………………………………………..…………………….69
Etoposide …………………………………………………………………………………………………………………….70
Everolimus…………………………………………………………………………………………….………………………71
Fibrinogen……………………………………….……………………………………………………………….………….72
Filgrastim………………………………………………………………………………….…………………………………73
Fingolimod………………………………………………………………………………..…………………………………74
Fludarabine………………………………………………………………………………………..……………………….75
Fluorouracil …………………………………………………………………………………….………………………….76
Fulvestrant……………………………………………………………………………………….…………………………77
Galsulfase ……………………………………………………………………………………….………………………….78
Gefitinib …………………………………………………………………………………………..…………………………79
Gemcitabine ……………………………………………………………………………………………………………….80
Goserelin ………………………………………………………………………………………………………………….…81
Hepatitis B Immune Globulin………………………………………………………….…………………..……82
Idarubicin …………………………………………………………………………………………………………………...83
Ifosfamide ……………………………………………………………………………………………………………….….84
Imatinib ………………………………………………………………………………………………………………….…..85
Imiglucerase………………………………………………………………………………………………………………..86
Immunoglobulin G ………………………………………………………………………………………………..……87
Insulin-pen…………………………………………………………………………………………………………………..89
Infliximab…………………………………………………………………………………………………………………..….91
Interferon Gamma……………………………………………………………………………………………………….92
Interferon beta-1a……………………………………………………………………………………………………….93
Interferon beta-1b …………………………………………………………………………………………….………94
Irinotecan …………………………………………………………………………………………………………….……..95
Irox baby foot protection……………………………………………………………………………….…………..96
Isotretinoin…………………………………………………………………………………………………………………..97
Laronidase…………………………………………………………………………………………………..……………….98
Liraglutide…………………………………………………………………………………………………………………….99
Ledipasvir…………………………………………………………………………………..………………………………..100
Linezolid………………………….……………………………………………………………………………………………101
Lomustine………………………………………………..………………………………………………………………….102
Mechlorethamine………………………………………………………………………………..…………..………..103
Melphalan…………………………………………………………………………………………………………..………104
Methotrexate……………………………………..……………………………………………………………..………105
Miglustat………………………………………………………………………………………………………….…………107
Mitotane…………………………………………………………………………………………………………………….108
Mitoxantrone………………………………………………….………………………………………………………….109
Misoprostol………………………………………………………………………………………………………………..110
Mitomycin…………………………………………………………………………………………………………………..111
Natalizumab………………………………………………………………………..……………………………………..112
Nilotinib…………………………………………………..………………………..……………………………………….113
Nitisinone…………………………………………………………………..……………………………………………….114
Ocrelizumab………………………………………………………………..………………………………………………115
Octreotide……………………………………………………………………………………………………………………116
Olaparib…………………………………………………………………………………………………..………………….117
Omalizumab……………………………………………………………………..…………………………………………119
Osimertinib Mesylate…………………………………………………………….…………………………………..120
Oxaliplatin…………………………………………………………………………………..………………………………121
Palbociclib…………………………………………………………………………………..………………………………122
Paclitaxel ………………………………………………………………………………………..………………..……….123
Panitumumab …………………………………………………………………………………………..……………….124
Pertuzumab………………………………………………………………………………………………………………..125
Pegaspargase………………………………………………………………………………………………..……………126
Pegfilgrastim…………………………………………………………………………………………………..………….127
Peginterferon alfa-2a…………………………………………………………………………………….………….128
Peginterferon Alfa-2b……………………………………………………………………………………………….129
Pembrolizumab………………………………………………………………………………………………..………..130
Pemetrexed……………………………………………………………………………………………………..…………132
Pneumococcal Vaccine……………………………………………………………………………………………..133
Posaconazol……………………………………………………………………………………………………..………..134
Pirfenidone ………………………………………………………………………………………………….……………135
Procarbazin Hcl…………………………………………………..………………………………………………….….136
Rabies Immune Globulin……………………………………………………………………………………….….137
Rasburicase………………………………………………………………………………………………………………..138
Remdesivir………………………………………………………………………………………………………..……….139
Reteplase……………………………………………………………………………………………….……….….………140
Riluzole……………………………………………………………………………………………………….…..………….141
Risperidone……………………………………………………………………………………………..…………………142
Rituximab…………………………………………………………………………………………..……….……143
Rivaroxaban……………………………………………………………………………………………………….………144
Romiplostim ……………………………………………………………………………………………………………..145
Sapropterin………………………………………………………………………………………………………..……..146
Sodium Phenylbutyrate= Phenylbutyric acid……….…………………………………………………147
Somatropin……………………………………………………………………………………………………….….……148
Sorafenib……………………………………………………………………………………………………………..….….150
Sofosbuvir………………………………………………………………………………………………………….….……151
Sirolimus……………………………………………………………………………………………………………….……152
Streptozocin ……………………………………………………………………………………………………………..153
Streptokinase…………………………………………………………………………………………………..………..154
Succimer………………………………………………………………………………………………..…..………………155
Sunitinib……………………………………………………………………………………………………………156
Tacrolimus………………………………………………………………………………………………………..157
Temocillin……………………………………………………………………………………………….………………….158
Temozolomide………………………..……………………………………………………………….………..………159
Tenecteplase………………………………………………………………………………………………………….…..160
Tetanus Immune Globulin………………………………………………………….…………………………….161
Teriflunomide………………………………………………………………………….…………………………………162
Teriparatide……………………………………………………………………….………………………………………163
Thalidomide……………………………………………………………………………………………………….………164
Tobramycin………………………………………………………………………………………………….…………….165
Tocilizumab……………………………………………………………………..…………………………..…………….166
Tretinoin………………………..……………………………………………………………………..……………………167
Trientine Hydrochloride……………………………………………..…………………………………………….168
Trastuzumab……………………………………………………………………………………………………….……..169
Trastuzumab emtansine/ADO-Trastuzumab …………………………………………………..……..170
Valganciclovir………………………………………………………………………………………………………….….171
Verteporfin …………………….…………………………………………………………………………………….……172
Vinorelbine...................................................................................................................... 173
Voriconazole……………………………………………………………………………………………………….……..174
Von Willebrand factor………………………………………………………………………………………..…….175
Zidovudine…………………………………………………………………………………………………..…….………176
Zoledronic acid………………………………………………………………………………………………….……….177
**(Adalimumab)**
اسامی تجاری:
Cinnora, Humira, Imraldi, Cyltezo, Hyrimoz, imlandi, Yusimry, Abrilada
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
16164
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *40mg/0.8ml-20mg/0.4ml-10mg/0.2 ml
اندیکاسیون:
بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری مفاصل
بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری آنتزیت و داکتیلیت
بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری چشمی و Uveitis
بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با بیماری های التهابی روده (کرون-کولیت اولسراتیو)
بیماران با درگیری های مفاصل آرتریت روماتوئید
بیماران پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
با نظر پزشک واحد تائید دارو/ پزشک معتمد دفتر اسناد پزشکی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Aflibercept)**
اسامی تجاری:
Eylea, Zaltrap،Tyalia
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
22646
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 2mg/0.5ml-*40mg/ml-114.3/ml
اندیکاسیون:
در درمان تخریب ماکولا وابسته به سن- نوع مرطوب
نو رگزایی (New Vessels Generation) در بیماریهای طیف پاکیکوروئید
در ادم ماکولای دیابتی و رتینوپاتی دیابتی
ضایعات عروقی شبکیه از جمله ادم ماکولای ناشی از انسداد ورید مرکز شبکیه (CRVO)
انسداد شاخهای ورید شبکیه (BRVO)
رتینوپاتی نوزادان نارس
سرطان های کولورکتال متاستاتیک همراه با رژیم شیمی درمانی بر پایه ایرینوتکان
در خط دوم درمان در بیمارانی که به رژیم های حاوی اگزالی پلاتین مقاوم هستند یا پیشرفت کرده اند.
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
- مستندات تایید کننده بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Albumin) **
اسامی تجاری:
Albuked, Albuminex, Alburex, Alburx, Albutein, Flexbumin, Hizentra,
Human Albumin Grifols, Kedbumin, Octalbin, Plasbumin, Plasmanate
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06888- 00027-11504
شرط دارو: پرونده ای نیست- سقف تجویز دارد- کد00027 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50%/250ml-*20%/50ml-*20%/ml- 2.5g/50ml- 5g/20ml-10g/20ml
اندیکاسیون:
کمبود آلبومین خون، پلاسمافرز، پریتونیت، پانکراتیت، سوختگی، کاهش پروتئین سرم
در بیماران End Stage
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
حسب تشخیص و دستور پزشک- استعلام بستری/ آزمایش سطح آلبومین
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق دستور پزشک/ پروتکل
سقف تجویز: حسب کد از یک تا سه عدد
** (Alglucosidase Alfa)**
اسامی تجاری:
Lumizyme, Myozyme
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12292
شرط دارو: حضور در دفترالزامی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50mg/vial - 5mg/1ml- 50mg /ml
اندیکاسیون:
Infantile-onset Pompe disease (glycogen storage disease type II)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش آزمایش آنزیم کمبود اسید آلفا-گلوکوسیداز یا GAA
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
20 میلی گرم بر کیلوگرم هر 2 هفته یک بار
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Alteplase)**
اسامی تجاری:
Activase, Cathflo, Cathflo Activase ، Actilyse
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
11407-05775
شرط دارو: کد 11407 پرونده ای نیست – بیمارستانی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *10mg/vial-*50mg/vial-50mg/50ml-100mg/100ml
اندیکاسیون:
سکته حاد مغزی
پزشکان صاحب صلاحیت:
تجویز متخصص مغز و اعصاب
مدارک و مستندات:
مدارک بستری دال بر سکته حاد مغزی(مدارک بستری و دستور دارویی)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: کد 0557 طبق پرونده- کد11407 سقف یک عدد
(Amphotericin-B Liposomal)****
اسامی تجاری:
Abelcet, Ambisome, Amphotec, Fungizone
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
17094و 00079 و 22891
شرط دارو:
کد های 00079 و 22891 غیر پرونده ای. کدهای 00079 و 17094 بیمارستانی.
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: * 50 mg powder for solution Topical jel: * 0/4 %
اندیکاسیون:
fungal infections in neutropenic patients
پزشکان صاحب صلاحیت: طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات تایید کننده بیماری
رویت زخم
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: کد 00079 تعداد 10 عدد. کد 22891 تعداد 2 عدد. کد 17094 طبق پرونده
** (Anti hemophilic factor A)**
اسامی تجاری:
Coagulation Factor VIII ، Hemofil, Koate, Wilate
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05728-13238-12544-53142-52879-52878
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *250iu-*500iu-500/1200iu-500/500iu-1000/1000iu-*1000iu
اندیکاسیون:
بیماریهای خونریزی دهنده
هموفیلی A
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
معرفینامه از انجمن هموفیلی
کپی کارت هموفیلی بیمار
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (VIIa (Anti Hemophilic Factor **
اسامی تجاری:
Niastase RT, Novoseven, Sevenfact
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
14456-14457
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *1mg, *2mg ,4mg,8m/ vial
اندیکاسیون:
درمان هموفیلی مادرزادی A یا B ، هموفیلی اکتسابی
کمبود فاکتور VII مادرزادی -ترومباستنی گلانزمن(Glanzmann's thrombasthenia)
درمان خونریزی مقاوم به درمان پس از جراحی قلب و خونریزی داخل مغزی مربوط به وارفارین
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
همانند هموفیلی A , B
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (VII (Anti Hemophilic Factor **
اسامی تجاری:
Balfaxar, Beriplex, Kcentra, Octaplex, NovoSeven, AryoSeven
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02682-00094-00095-21121
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *1.2mg-*2.4mg-*4.8mg-*600iu
**دارو به صورت ترکیبی با سایر داروهای فاکتورهای آنتی هموفیلیک نیز تولید شده است
اندیکاسیون:
کمبود فاکتور 7
بیماری گلانزمن ترومباستنیا - (Glanzmann's thrombasthenia)
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات آزمایشگاهی تایید کننده کمبود فاکتور 7
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Anti hemophilic factor B-factor X)**
اسامی تجاری:
Balfaxar, Beriplex, Coagadex, Kcentra, Octaplex, Corifact, Stuart-Prower Factor, andexa-except
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *250unit-1250unit-1600iu/20ml
اندیکاسیون:
پیشگیری از خونریزی در جراحی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات آزمایشگاهی مبنی بر کمبود فاکتور 10
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Anti hemophilic factor B-factor XIII)**
اسامی تجاری:
Corifact-fibrogammin, Catridecacog
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
14664
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *250u
اندیکاسیون:
پیشگیری از خونریزی در جراحی
کمبود فاکتور 13
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات آزمایشگاهی مبنی بر کمبود فاکتور 13
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Anti thymocyte immunoglobulin) **
اسامی تجاری:
ATG -Thymogam – rATG- Thymoglobuline
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02371-00100
شرط دارو: صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *5mg/1ml-*25mg/vial
اندیکاسیون:
جلوگیری از رد پیوند کلیه
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: بر اساس پرونده
**(Anti scorpion venom) **
اسامی تجاری:
Acsera- Scorpium venom- Anascorp
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01392
شرط دارو: بیمارستانی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *5ml-7mg/1ml
اندیکاسیون:
گزیدگی با عقرب
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک
بستری در بیمارستان
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: بر اساس پرونده
**( (Anti-D (RH) Immunoglobulin **
اسامی تجاری:
Hyperrho, Micrhogam, Rhogam, Rhophylac, Winrho
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01098
شرط دارو: پرونده ای نیست
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *250MCG
اندیکاسیون:
درمان پورپورای ترومبوسایتوپنیک مزمن ایمنی (Chronic Immune thrombocytopenic purpura)
پیشگیری از ایزوایمیونیزاسیون رزوس(Rhesus isoimmunization)
پیشگیری از بیماری همولیتیک نوزادان (تولد نوزاد با Rh مثبت و مادر با Rh منفی)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات آزمایشگاهی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: یک عدد
**(Apomorphine) **
اسامی تجاری:
APO-go, Apokyn
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00101-51973
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 10mg/ml-30mg/ml-5mg/1ml-5mg/20ml
Sublingual: 15mg/film-30mg/film
اندیکاسیون:
درمان کم تحرکی در بیماران مبتلا به پارکینسون
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
**دارو بیمارستانی است
طبق دستور پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حد اکثر 20 میلی گرم در روز.طبق دستور بیمارستانی برای مصرف 5 روز در هر نسخه
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Arsenic Trioxide) **
اسامی تجاری:
Trisenox, Arsenic Trioxide Accord
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02079
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 1mg/1ml-2mg/1ml-10mg/10ml-*0.1% amp
اندیکاسیون:
لوسمی APL(Acute Promyelocytic Leukemia)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش جواب پاتولوژی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
0.15 میلی گرم بر کیلوگرم برای 3 تا 6 هفته یا تا زمان بهبود مغز استخوان
ماکزیمم دوز, 25 دوز برای یک دوره تا 5 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Baricitinib)**
اسامی تجاری:
Olumiant
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52844-52845
شرط دارو: الزام به تجویز الکترونیک ندارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *2mg-*4mg
اندیکاسیون:
-آرتریت روماتوئید
آتوپیک درماتیت
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
مستندات پاراکلینیک
گواهی پزشک معالج
معاینات بالینی توسط پزشک معتمد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: طبق پرونده
**( BCG Vaccine Intravesical) **
اسامی تجاری:
BCG Vaccine, Tice Bcg
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01402
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50mg/1-*50mg/50ml
اندیکاسیون:
کانسر مثانه و سیستم ادراری
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاتولوژی
سایر مستندات
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
به طور معمول هر هفته یک عدد تا شش هفته
سقف تجویز:
** (Bendamustin)**
اسامی تجاری:
Belrapzo, Bendeka, Treanda, Vivimusta
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
17381-13245
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 25mg-100mg
اندیکاسیون:
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia)
MM (مالتیپل میلوما)
Non-Hodgkins Lymphoma (عدم پاسخ یه ریتوکسیماب)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات پاراکلینیکی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Betain Anhydrous) **
اسامی تجاری:
Amversio, EnBrace HR, EnLyte, Betaine, Cystadane
کد دارو در پورتال معاونت درمان::
06370-09805
شرط دارو: کد 06370 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 100gr-180g
اندیکاسیون:
درمان هموسیستئینوری و بهبود سطح هموسیستئین در خون
بهبود اختلالات مایع مغزی نخاعی
**نکته : فرم بتایین آنهیدروز یا فرم آمبتایین برای مصارف کاهش سیستئین خون و ادرار، افزایش توان ورزشی، افسردگی و خشکی دهان بدون تجویز پزشک مصرف می شود(عدم پوشش بیمه ای)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات آزمایشگاهی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 2 عدد در ماه
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Bevacizumab) **
اسامی تجاری:
Stivant, ،Altuzan, Avastin, Mvasi, Abevmy,
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05615-05616
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral:25 mg/ml- *100mg/4ml-*400mg/16ml
اندیکاسیون:
کانسر کولورکتال عود کننده (غیر قابل جراحی) و یا متاستاتیک
کانسر ریه از نوع NSCLC
Renal cell carcinoma, Primary peritoneal cancer
گلیوبلاستوم پیش رونده یا عود کرده،
کانسر سرویکس، کانسر اپیتلیال تخمدان، کانسر فالوپین تیوب، Papillary RCC، HLRCC
در درمان ادم وسیع مغزی ناشی از تومور
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی یا IHC
گزارش تصویربرداری یا کولونوسکوپی
گزارش و معرفی پزشک معالج مبنی بر قابلیت جراحی و یا غیرقابل جراحی بودن تومور ضروریست.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Bleomycin)**
اسامی تجاری:
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52471-00170
شرط دارو: کد 00170 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 15 unit / amp *15[USP'U]/1,30 [USP'U]/1, *15 unit / amp, 15000 [iU]/1
اندیکاسیون:
کانسر پریتونئال یا پلورال افیوژن
بدخیمی های سر و گردن
تومورهای بیضه
سایر بدخیمی ها
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات پاراکلینیک
سایر مستندات تایید کننده بدخیمی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Bortezomib) **
اسامی تجاری:
Velcade
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
07088
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 1mg-2.5mg-3.5mg -1mg/1ml-*3.5mg/3.5ml
اندیکاسیون:
مولتیپل میلوما یا MM / پلاسموسیتوما
لنفوم منتل سل، لنفوم T CELL محیطی یا پوستی، لنفوم فولیکولر
ماکروگلوبولینمی والدنشتروم
آمیلوئیدوز سیستمیک Light-Chain
حساسیتزدایی قبل از پیوند کلیه
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش پاتولوژی، -ارائه گزارش IHC، -گزارش تصویربرداری ،-معرفی نامه پزشک معالج
برای تایید آملوئیدوز رنگ آمیزی Congo Red مثبت بر روی نمونه مغز استخوان ضروریست
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز:طبق پرونده
** (Bosentan)**
اسامی تجاری:
Pulmocin, Stayveer, Tracleer, Apo-Bosentan
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12114-07848
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *62.5mg-*125 mg
اندیکاسیون:
بوسنتان برای بیماران با فشار خون ریوی بالا (اولیه و ثانویه) قابل تایید است.
اسکلرودرمی
پزشکان صاحب صلاحیت:
پزشک فوقتخصص ریه
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک فوقتخصص ریه دال بر پرفشاری ریه یا روماتولوژی مبنی بر اسکلرودرمی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حد اکثر 250 میلی گرم در روز.
اعتبار پرونده یک ساله.، برای ادامه هر سال نیاز به ارائه گواهی مجدد می باشد.
اکو قلب مورد نیاز است.
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Botulinium toxin type A)**
اسامی تجاری:
Botox, Botox Cosmetic, Dysport, Xeomin, Bocouture, Dyston, masport
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
03623-19172-17768-24400-21097
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50unit/vial-*100unit /vial-*200unit /vial-3*00u/vial, *500u/vial
اندیکاسیون:
دیستونی یا اسپاستیتی(سفتی عضلانی)
میگرن
آشالازی- هموروئید- فیشر -پتوز (افتادگی پلک)
مصارف زیبایی(در تعهد نیست)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
طبق نظر پزشک
سایرمستندات نظیر سوابق دارویی
نظر پزشک معتمد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
500 واحد به ازای هر عضو هر 3 ماه یک بار
سقف تجویز: حداکثر 2 ویال, در موارد خاص 3 ویال
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Brentuximab vedotin) **
اسامی تجاری:
Adcetris -Adcetris - Opdimo
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50841
شرط دارو: حضور در دفتر- صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50mg/vial/powder-50mg/10ml
اندیکاسیون:
لنفوم هوچکین کلاسیک درمان نشده مرحله 3 یا 4
لنفوم سلول T محیطی(PTCL) با CD30+
میکوزیس فونگوییدس با CD30+
درمان اولیه یا راجعه لنفوم آناپلاستیک سیستمیک سلول بزرگ(SALCL) با CD30+
درمان اولیه/مقاوم/عود کرده لنفوم جلدی سلول بزرگ آناپلاستیک
پس از پیوند اتولوگ سلول بنیادی(post-autologous hematopoietic stem cell transplantation (auto-HSCT))
.پزشکان صاحب صلاحیت:
فوق تخصص خون و انکولوژی - رادیوانکولوژی(فقط برای میکوزیس فونگوییدس)
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
1.2 میلیگرم بر وزن بدن(حداکثر 120میلیگرم) حداکثر 12 دوز هر دو هفته یکبار حسب بیماری
1.8 میلیگرم بر وزن بدن(حداکثر 180میلیگرم) حداکثر 8 دوز هر سه هفته یکبار حسب بیماری
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Buserelin) **
اسامی تجاری:
Suprefact, CinnaFact،
**نکته: داروی با نام تجاری Vetocept شامل4.2 میکروگرم بوزرلین استات در 10 میلی لیتر بوده و برای مصارف دامپزشکی می باشد.
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00185
شرط دارو: پرونده ای نیست- سقف تجویز دارد- صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 6.3 mg-9.45mg- *1mg/ml
Nasal: 100mg/act
اندیکاسیون:
نازایی
آندومتریوز
کانسر پروستات
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
در موارد نازایی ( شناسنامه زوجین -جواب آزمایش هورمونی و اسپرموگرام)
سونوگرافی یا پاتولوژی دال بر اندومتریوزیس
گزارش پاتولوژی کانسر پروستات
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: 3 عدد
**(Calcitriol) **
اسامی تجاری:
Rocaltrol, Vectical, D-Triol
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00195-14710
شرط دارو: کد 00195 پرونده ای نیست و صعب العلاج است- سقف تجویز دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *0.25MCG-0.25ug/1-0.5ug -2mcg/ml-*1mcg/ml
اندیکاسیون:
هایپوکالسمی- کمبود ویتامین دی(در بیماران کلیوی)
Renal Osteodystrophy (در بیماران دیالیزی)
هایپو پاراتیرئییدی- هایپرپاراتیروییدی ثانویه- ، هایپوفسفاتمی فامیلیال
ریکتز مقاوم به درمان
پلاکهای خفیف تا متوسط پسوریازیس)فرم پماد جلدی)
پیشگیری از استئوپورز بدنبال مصرف کورتیکواسترویید
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
خوراکی0.5 تا 1 mcg در روز
تزریقی 0.5 تا 3 mcg در هفته
سقف تجویز: کد 00195 سقف 120 عدد و کد14710 طبق پرونده
** (Capecitabine)**
اسامی تجاری:
Ecansya, Xeloda, Oncocap
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02492-02493
شرط دارو: کد 02493 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: * 150mg-*500mg
اندیکاسیون:
کانسر معده- ازوفاگوس- جانکشن گاسترو ازوفازیال -کانسر کولورکتال
آدنوکارسینومای متاستاتیک معده یا جانکشن معده و مری HER2+
سرطان پستان-رحم
آدنوکارسینومای پانکراس
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاتولوژی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل و حداکثر 2500 میلی گرم بر یک متر مربع سطح بدن(حداکثر 10 عدد در روز)
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Carboplatin)**
اسامی تجاری:
Paraplatin، Careptin
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00214-00215-13830
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 10mg/ml-*150mg/15ml-*50mg/15ml-*450mg/45ml
اندیکاسیون:
Advanced ovarian carcinoma
Palliative treatment of ovarian carcinoma
سایر بدخیمی ها
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش پاتولوژی
سایر مدارک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
300 تا 600 میلی گرم بر متر مربع هر 4 هفته یا 300میلی گرم بر متر مربع هر هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Carmustine)**
اسامی تجاری:
Bicnu, Gliadel
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00219
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 50mg/20ml-100mg/30ml-*100mg/vial-300mg/100ml
اندیکاسیون:
تومورهای مغزی(Astrocytoma- Brainstem glioma- Glioblastoma- Ependymoma- Medulloblastoma)
مولتیپل میلوما
لنفوم هوچکین(HL) و نان هوچکین (NHL)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاتولوژی
سایر مستندات
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
150 تا 200 mg/m2 هر شش هفته به صورت وریدی
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Carglumic acid) **
اسامی تجاری:
Carbaglu
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
13171
شرط دارو: صعبالعلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *200mg
اندیکاسیون:
درمان هایپرآمونمی (افزایش آمونیاک خون)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: بر اساس پرونده
** (Cetuximab) **
اسامی تجاری:
Erbitux
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
15691
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 2mg/1ml- *5mg/ml, 20ml-100mg/20ml-500mg/100ml
اندیکاسیون:
سرطان کولورکتال عود کرده و متاستاتیک سمت چپ
سرطان پیشرفته سر و گردن از نوع SCC (غیر از نازوفارنکس)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی یا IHC
گزارش تصویربرداری یا کولونوسکوپی
گزارش Wild type در ارزیابی K RAS &N RAS کولورکتال ضروریست
گزارش Wild type در ارزیابی K RAS & N RAS سروگردن لازم نیست
تصویربرداری، Scan Pet–CT Scan-MRI-Bone Scan
اگر نتیجه گزارش K RAS بیمار Wild type باشد نیازی به بررسی N RAS نیست.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تجویز همزمان با بوازیسومب و پانتیموماب ممنوع است. بیمارانی که قبلا مابترا یا اوستین دریافت کردهاند منع مصرف دارد
دوز اولیه 400 میلیگرم بر متر مربع سطح بدن، دوز نگهدارنده 250 میلیگرم بر متر مربع هر هفته، یا 500mg/m2 هر 2 هفته
در موارد قابل جراحی تا 6 ماه، - در موارد غیرقابل جراحی یا عود مجدد تا زمان پیشرفت بیماری
سقف تجویز : طبق پرونده
**(Cinacalcet) **
اسامی تجاری:
Mimpara, Sensipar، Diparon
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
08066-13571-13610
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *30mg-*60mg-*90mg
اندیکاسیون:
هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه به دلیل تومور پاراتیرویید و یا نارسایی کلیوی(دیالیزی)
هایپرکلسمی بدنبال کارسینومای پاراتیرویید
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
آزمایش PTH-کلسیم خون
پاتولوژی مبنی بر تومور
مستندات مبنی بر نارسایی کلیوی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
بر اساس فرم و حداکثر 180 میلی گرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Cladribine)**
اسامی تجاری:
Litak, Mavenclad، Leudribine
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00305-02377
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ: تزریقی – خوراکی
Injection: 1mg/1ml-ml, 2mg/1ml-ml-*10mg/10ml-*10mg/5ml
اندیکاسیون:
Hairy Cell Lymphocytic Leukemia
Chronic lymphocytic leukemia(CML)
مالتیپل اسکلروزیس راجعه(rMS)
Cutaneous t-cell lymphoma
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاراکلینیک- تصویربرداری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 0.1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن روزانه به صورت انفوزیون مداوم وریدی به مدت7 روز در صورت نیاز یک دوره 25 تا 35 روز دیگر تکرار می شود.
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Coagulation Factor IX) **
اسامی تجاری:
Alphanine Sd, Balfaxar, Beriplex, Immunine Vh, Kcentra, Octaplex-rebinin-Christmas factor
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00091-00093-51951
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
720iu/5ml-*1000iu/10ml 30iu/1ml-100iu/1ml-300iu/1ml
Coagulation Factor IX Human* (500 [iU]/10mL) + Water (1 mL/1mL)
Coagulation Factor IX Human * (600 [iU]/10mL) + Water (1 mL/1mL)
Coagulation Factor IX Human* (1000 [iU]/10mL) + Water (1 mL/1mL)
اندیکاسیون:
بیماران مبتلا به هموفیلی B
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
نامه از انجمن هموفیلی
تصویر کارت هموفیلی B
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Corifollitropin Alfa)**
اسامی تجاری:
Elonva
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52062-50720
شرط دارو:
پرونده ای نیست . سقف تجویز دارد.
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection : 200 mcg/1ml . 0/5 ml - 300 mcg/ 1ml . 0/5 ml
اندیکاسیون:
درمان ناباروری
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک. مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پرونده
**(Cyclophosphamide)**
اسامی تجاری:
Endoxan, Procytox
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00368-00369-00370-09391
شرط دارو: صعب العلاج است- کد 00369 پرونده ای نیست و سقف تجویز دارد
اشکال دارویی و دوزاژ: تزریقی- خوراکی
Injection:1000mg/ml, *500mg/25ml-2000mg/20ml, 1g/50ml-2g/100ml/vial-2g/4ml-*200mg/ml
Oral: 25mg-*50mg
اندیکاسیون:
فرم تزریقی:
Hodgkin’s disease, lymphocytic lymphoma, mixed-cell type lymphoma
Histiocytic lymphoma, Burkitt’s lymphoma, mycosis fungoides
Multiple myeloma, Acute lymphoblastic leukemia, Acute monocytic leukemia
Acute myeloid leukemia, Neuroblastoma, retinoblastoma
Adenocarcinoma of ovary, and breast carcinoma
فرم خوراکی:
سندروم نفروتیک کودکان- بیماریهای اتوایمیون-آلوپسی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارشات پاراکلینیکی حسب مورد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
برای درمان انواع سرطان:
1- تزریقی: دوز اولیه mg/kg/day 40 تا 50 برای 2 تا 5 روز
دوزهای بعدی: mg/kg 15 هر 7 روز یا mg/kg 5 دو بار در هفته
2- کپسول خوراکی: تا mg/kg 5 روزانه
برای درمان سندروم نفروتیک
کپسول خوراکی: mg/kg 2 تا 12 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده – کد 00369 سقف 100 عدد
**(Cytarabine)**
اسامی تجاری:
Cytosar, Vyxeos، Vyxeos Liposomal
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00375-01454-52393-50464-52394
شرط دارو: صعب العلاج است ( به غیر ازکدهای 52393-52394)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
2mg/20ml-*20mg/1ml/5ml-*100mg/1ml/5ml/10ml-2g/20ml-*1g/vial-2g/vial -*50mg/1ml/20ml
Vyxeos: Cytarabine (100 mg) + Daunorubicin (44 mg)
Vyxeos: Cytarabine (100 mg/20mL) + Daunorubicin (44 mg/20mL)
Vyxeos Liposomal: Cytarabine (5 mg/ml) + Daunorubicin hydrochloride (2.2 mg/ml)
Vyxeos Liposomal: Cytarabine (5 MG/ML) + Daunorubicin (2.2 MG/ML)
Vyxeos Liposomal: Cytarabine (5 mg/ml) + Daunorubicin hydrochloride (2.2 mg/ml)
Ytarabin Dbl 10 ML 1 Gr Flakon, 1 Adet: Cytarabine (100 mg/5ml)
اندیکاسیون:
Acute non-lymphocytic leukemia, acute lymphocytic leukemia and blast phase of chronic myelocytic leukemia.
Acute myeloid leukemia (t-AML) or AML with myelodysplasia-related changes (AML-MRC) in adults and pediatric patients 1 year and older
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی تایید کننده بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
2تا 6 میلی گرم بر کیلوگرم در روز برای 5 تا 10 روز که هر دو هفته تکرار می شود.
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Cysteamine Bitartrate)**
اسامیتجاری:
Cystagon, Cystaran, Procysbi, Cystadrops
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
1453-2476
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *50mg -*150mg
Eye drop: 3.8mg/ml-3.5mg/1ml
اندیکاسیون:
فرم بی تارتارات دارو به صورت خوراکی در درمان نفروپاتی سیستینوزیس- سیستینوری در بالغین و کودکان بالای 6 سال
فرم هیدروکلراید به صورت قطره چشمی در تجمع سیستئین در قرنیه در بیماران همراه با سیستینوزیس (غیر بیمه ای)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه 2 گرم
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Dasatinib)**
اسامی تجاری:
Dasaxha laracel, Dotixa, Apo-Dasatinib, Dasatinib Accord, Sprycel,
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52539-52540-52541-52542-50886-08613
شرط دارو:کد 52542 الزام به تجویز الکترونیک ندارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *20mg-*50mg-*70mg-*80mg-*100mg-*140mg
اندیکاسیون:
Philadelphia chromosome (Ph)-positive leukemias (ALL, CML)
Pediatric patients 1 year of age and older with Ph+ CML in chronic phase or newly diagnosed Ph+ ALL
Chronic phase chronic myeloid leukemia
Myeloid leukemia, chronic, chronic phase
Accelerated phase chronic myologenic leukemia
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات آزمایشگاهی مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
100 تا 140 میلی گرم روزانه
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Daclatasvir )**
اسامی تجاری:
Daklinza، Sovodak, Datex
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50357-50358-50003
شرط دارو: کد 50357 پرونده ای نیست و سقف تجویز دارد- کد 50003 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *30mg-*60mg-90mg
*Sovodak: Daclatasvir+Sofosbuvir: *60/400mg
اندیکاسیون مصرف:
داکلاستاویر همراه با سوفوسبوویر با یا بدون ریباوارین برای درمان هپاتیت C مزمن با ژنوتیپ 1a/b, 3 مصرف دارد
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
آزمایش HCV جدید
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه 1 قرص تا 84 روز حداکثر تا 24 هفته
سقف تجویز: کد 50537 تعداد 100 عدد و سایر کدها طبق پرونده
**( Daclizumab )**
اسامی تجاری:
Zenapax, Zinbryta
شرط دارو: **غیر بیمه ای
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
--
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 5mg/ml,25mg, 25mg/5ml, 150mg/ml
پیشگیری از رد پیوند کلیه و کبد
درمان فرم های راجعه مولتیپل اسکلروزیس در بالغین
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
mg/kg 1 قبل از پیوند و پس از پیوند هر دو هفته تا 4 روز (در مجموع 5 دوز)
سقف تجویز: غیر بیمه ای
** (Dactinomycin)**
اسامی تجاری:
Cosmegen، Dactoma
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00378
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 0.5mg/vial
اندیکاسیون:
تومور ویلمز
سارکوم یوینگ(Ewing's sarcoma)، رابدومیوسارکومای کودکان، استئوسارکوما
کانسر بیضه(metastatic, nonseminomatous testicular cancer)
تومورهای تروفوبلاستیک(Gestational trophoblastic tumor)
کانسر تخمدان
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز:طبق پرونده
**( Dalfampridine )**
اسامی تجاری:
Ampyra, Fampyra, Fampridine , Dalfyra
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
19263
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:خوراکی
Oral: *10mg
اندیکاسیون:
کمک به رفع اختلالات حرکتی در مولتیپل اسکلروزیس MS
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
تایید بیماری در تصویر برداری(MRI)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Deferasirox )**
اسامی تجاری:
Exjade, Jadenu
کد دارو:
06659-07054-08997-51953-51954-51955-60399-60404-60409-09220-09221-09694
شرط دارو: کد 09220 و 09221 و 09694 الزام به تجویز الکترونیک ندارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *90mg-*180mg-*125mg-*250mg-*360mg-*500mg-
اندیکاسیون:
Chronic iron overload
هموسیدروز ناشی از ترانسفوزیون خون
در بیماران تالاسمی و در اختلالات خونی با فریتین بالا
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
در افزایش آهن خون با آزمایش فریتین
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
شروع درمان 20mg/kg/day در صورتی که فریتین به طور مداوم بالاتر از 2500 باشد امکان افزایش تا 40 mg/kg/day وجوددارد.
تنظیم دوز هر 3 تا 6 ماه بر اساس پاسخ بالینی و جواب فریتین
سقف تجویز: طبق پرونده
** **(Deferoxamine)
اسامی تجاری:
Desferal, Desfonak, Deferoxir
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00386-01956-03329
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 95mg/1ml-*500mg/vial-*2g/vial
اندیکاسیون:
درمان افزایش آلومینیوم، افزابش آهن خون
مسمومیت حاد با آهن
تالاسمی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
طبق تشخیص پزشک معالج
در افراد کمتر از 6 سال = 30mg/kg/day
6تا 16 سال = 40mg/kg/day
باالای 16 سال= 60 mg/kg/day
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز:طبق پرونده
** (Deferiprone )**
اسامی تجاری:
Ferriprox
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
17853-50438
شرط دارو:-
اشکال دارویی و دوزاژ: قرص/قرص جوشان و محلولخوراکی
Oral: *500mg-1000mg
Oral solution: 100mg/ml
اندیکاسیون:
خط دوم درمان در افزایش آهن خون در تالاسمی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک
مستندات آزمایشگاهی مرتبط
پرونده تالاسمی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 100 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Dimethyl fumarate)**
اسامی تجاری:
Tecfidera, Cinnotec, Zadiva, Diphosel
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
22925-22926
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 120mg*-240mg*
اندیکاسیون:
Relapsing forms of multiple sclerosis (MS) (clinically isolated syndrome/ Relapsing-remitting / Active secondary progressive)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گزارش تصویر برداری نظیر MRI و یا CSF
تکمیل فرم پروتکل درمانی
گواهی پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
دوز 120 دو بار در روز برای 2 هفته تا یک ماه اول- سپس 240 میلی گرم بار در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Docetaxel )**
اسامی تجاری:
Docivyx, Taxotere
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50299-01478-01716-17753-21240-21241-50298-52349
شرط دارو: کد 21240 و21241 و52349 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *10mg/ml,2ml-*20mg/ml,4ml-40mg/ml-*80mg/4ml-160mg/8ml-20mg/0.8/05ml-80mg/2ml
اندیکاسیون:
Locally advanced or metastatic breast cancer
Locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC)
Metastatic castration-resistant prostate cancer, Metastatic hormone refractory Prostate cancer, Metastatic bladder cancer
Advanced gastric adenocarcinoma, Esophageal cancer, gastroesophageal junction
Advanced squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مبنی بر بیماریهای مورد نظر
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
150 تا 200 میلی گرم هر 3 هفته یک بار
سقف تجویز : طبق پرونده
**( Doxorubicin)**
اسامی تجاری:
Adriamycin, Doxil, Myocet
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05845-52279-50610 -15971-15970-52280
شرط دارو: صعب العلاج است ( به غیر از 52279 و52280 )
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *20mg/10ml-10mg/vial-*50mg/vial-150mg/vial-*10mg-*2mg/1ml/10ml-*25mg/vial
اندیکاسیون:
Acute lymphoblastic leukemia, Acute myeloblastic leukemia, Multiple myeloma
Hodgkin lymphoma -non-Hodgkin lymphoma
Metastatic neuroblastoma
Metastatic soft tissue and bone sarcomas, Ewing's sarcoma
Metastatic ovarian carcinoma, Advanced endometrial cancer, metastatic breast cancer
Metastatic transitional cell bladder carcinoma, metastatic Wilms’ tumor
Metastatic thyroid carcinoma, metastatic gastric carcinoma
Metastatic bronchogenic carcinoma
AIDS-Related Kaposi's Sarcoma
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی منطبق با گواهی پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
150 میلی گرم هر 21 روز
سقف تجویز : طبق پرونده
** (Doxorubicin liposomal)**
اسامی تجاری:
Caelyx, Doxim, lipodox
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05845
شرط دارو: صعب العلاج است- حضور در دفتر
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *20mg/10ml
اندیکاسیون:
لنفوم هوچکین، مالتیپل میلوما
کانسر تخمدان
سارکوم کاپوزی بدنبال ایدز درمان نشده
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گزارش پاتولوژی، گزارشات تصویربرداری ،
گواهی پزشک معالج
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
دوز معمول 20 تا 40 mg/m2 (80mg) هر 3 هفته و یاmg/m2 250(100mg) هر 4 هفته.(حداکثر 900 میلی گرم برای یک دوره )
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Edaravone)**
اسامیتجاری:
Radicava
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52366
شرط دارو:-
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *30mg/20ml
اندیکاسیون:
ALS Amyotrophic lateral sclerosis))
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک
گزارشMRI یا نوار عصب عضله
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
درمان اولیه: 60 میلی گرم روزانه تا 14 روز و سپس 14 روز استراحت(14عدد برای 28 روز)
دوره های بعدی 60 میلی گرم روزانه تا 10 روز و سپس 14 روز بدون دارو (10 عدد برای 24 روز)
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Elosulfase alfa)**
اسامی تجاری:
Vimizim
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
25308
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 1mg/1ml-*5mg/5ml/vial
اندیکاسیون:
Mucopolysaccharidosis Type Iva (موکوپلی ساکاریدوزیس تیپ 4 )
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی منطبق بر گواهی پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
2 میلی گرم بر کیلوگرم هر هفته یک بار
سقف تجویز : طبق پرونده
**(Epirubicin)**
اسامی تجاری:
Ellence, Pharmorubicin PFS
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
18435-14532-00491-00492
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *2mg/1ml 25 MIL -2mg /1ml 5MILL-10 mg vial-5 mg vial
اندیکاسیون:
axillary node tumor
primary breast cancer.
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی منطبق بر گواهی پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Erlotinib)**
اسامی تجاری:
Erlova – Tarceva
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06154-14887
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 25mg-*100mg-*150 mg
اندیکاسیون:
سرطان ریه متاستاتیک یا پیشرفته مرحله NSCLC / III B به بالا مشروط بر موتاسیون ژن EGFR (ژن گیرنده فاکتور رشد اپیدرمال)
سرطان ریه NSCLC متاستاتیک یا پیشرفته بدون امکان درمان قطعی به شرط موتاسیون
Epidermal Growth Factor Receptor
Non – Small Cell Lung Cancer
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
در موارد ادجوانت و نئوجوانت سرطان ریه کاربردی ندارد.
مصرف همزمان داروی ارلوتینیب با سایر داروهای تارگت یا شیمی درمانی ممنوع است.
بررسی موتاسیون EGFR ضرورت دارد.
ارائه گزارش پاتولوژی یا IHC - گزارش تصویربرداری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه 150 میلی گرم، در افراد سیگاری تا 300 میلی گرم قابل تجویز است.
طول درمان: تا زمان پیشرفت بیماری یا بروز عارضه دارویی.
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Erythropoietin)**
اسامی تجاری:
Abseamed, Epoetin Alfa Hexal, Epogen, Eporatio, Epprex, Eprex, Procrit, Retacrit, Silapo
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00501,04486,04965,51957,52289,52623,52263,52264,52246,52626
شرط دارو: فقط کد های 52264 و04965 و 52289 پرونده ای است-سایر کدها سقف دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
*2000iU/1/0.3/0.5ml--*4000iu/1ml/0.3/0.5ml-*10000iu/1/0.4/0.6ml-*20000iu/0.5ml
4000u/0.4ml-7000u/0.7ml -8000u/0.8ml
اندیکاسیون:
درمان آنمی به دلیل نارسایی مزمن کلیه(دیالیز)
درمان آنمی در بیماران مبتلا به AIDS تحت درمان با زیدوودین
درمان آنمی در بیماران تحت درمان با داروهای میلو ساپرسیو(شیمی درمانی)
کاهش انتقال RBC آلوژنیک در بیماران تحت عمل جراحی انتخابی، غیر قلبی و غیر عروقی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
هموگلوبین زیر 10
شواهد و مستندات سایر بیماریهای ایجاد کننده آنمی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
در صورتی که هموگلوبین کمتر از 10 باشد باید شروع شود.
با هموگلوبین کمتر از 10 شروع و تا رسیدن به هموگلوبین به 12 ادامه می یابد.(تا پایان شیمی درمانی)
کاهش میزان RBC ترانسفیوژن خون (آلوژنیک ) در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار خواهند گرفت. (هموگلوبین بین 10-13)
در بیماران CKD و ESRD که مشکل قلبی دارند قبل از رسیدن هموگلوبین به زیر 10 باید شروع شود.
در بیماران مبتلا به HIV تحت درمان با زیدوودین (به شرط سطح سرمی اریتروپویتین اندوژن کمتر و مساوی با 500ml/miliunit)
سقف تجویز: به غیر از کدهای پرونده ای مابقی سقف 12 عدد
**(Estramustine Sodium) **
اسامی تجاری:
Glycerolyte 57, Intersol, Ionosol-MB, K-phos Neutral, K-phos No 2, Leukotrap, Osmoprep, Phosphasal, Rejuvesol, Urelle, Uribel,
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00505
شرط دارو:
اشکال و دوزاژ دارویی:
Oral: *140mg
اندیکاسیون:
درمان یبوست پیش از کولونوسکوپی
سوختگی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی، تجویز پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده بیمار در پورتال معاونت درمان
** (Etanercept)**
اسامی تجاری:
Eticovo, Enbrel, Benepali
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
04008-08170-52294
شرط دارو:
فرم ها و دوزاژ دارویی:
Injection: *25mg- *50 mg/1ml, 0.5ml
Enbrel: Etanercept (25 mg / kit) + Water (1 mL / kit)
Enbrel: Etanercept (25 mg/1mL) + Benzyl alcohol (9.93 mg/1mL)
اندیکاسیون:
آرتریت روماتوئید - پسوریازیس و آرتریت پسوریازیس-اسپوندیلیت آنکیلوزان و اسپوندیلوآرتروپاتی سرونگاتیو همراه با درگیری مفاصل، همراه با درگیری انتزیت و داکتیلیت(تورم دردناک و دوکی شکل مفاصل دست و پا)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
در صورت مصرف سه ماهه دارو و عدم پاسخ به داروی دیگر تغییر مییابد.
آزمایشات خون RF-HLA B27- Anti Ccp- CRP
معاینه و ویزیت بالینی توسط پزشک معتمد سازمان
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
25 میلی گرم دو بار در هفته یا 50 میلی گرم یک بار در هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Etoposide )**
اسامی تجاری:
Etopophos, Vepesid
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00517-00518-00520-18934
شرط دارو: صعب العلاج است( به غیر از 18934)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *50mg-*100mg
Injection: *200mg/10ml:20mg/1ml-100mg/1-*100mg/5ml
اندیکاسیون:
Refractory testicular tumors
Small cell lung cancer
Lymphoma
Non-lymphocytic leukemia, Acute myeloid leukemia(AML), Acute lymphoblastic leukemia(ALL)
Neuroblastoma, Glioblastoma multiforme
Ovarian cancer, Gestational trophoblastic disease
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مبنی بر بیماری های فوق
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تا 500 میلی گرم هر 3 یا 4 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Everolimus)**
اسامی تجاری:
Afinitor, Torpenz, Votubia, Zortress
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
20048, 20050, 17253, 16682
شرط دارو: صعبالعلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *0.25mg, * 0.75mg, 2.5 mg, *5mg, 7.5mg, *10mg
اندیکاسیون:
جلوگیری از رد پیوند قلب، کبد و کلیه
توبروس اسکلروزیس کمپلکس، آنژیومیولیپومای کلیوی
سرطان پستان پیشرقته با HRE منفی پس از سن مونوپوز
تومور موضوعی نورو اندوکرین پیشرفته با منشاء پانکراس غیر قابل جراحی
سرطان پیشرفته کلیه(RCC)با عدم پاسخ به سانیتینیب و یا سورافینیب
آستروسایتومای ساب اپاندیمال جایانت سل (SEGA)
پزشکان صاحب صلاحیت: طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط حسب بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
بر اساس فرم تا 10 میلی گرم در روز
هر شش ماه یک بار ارائه مدارک عدم پیشرفت درمان الزامیست.
در اندیکاسیونهای خط دوم در مواردی که بیمار منع مصرف تمامی داروهای خط اول را داشته باشد برای خط اول درمان قابل تایید است.
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Fibrinogen)**
اسامی تجاری:
Artiss, Evarrest, Evicel, Fibryga, Riastap, Tachosil, Tisseel, Vistaseal
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00532
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
*1 g / vial,
20 mg/1mL, 1300 mg/50mL, 1000 mg / vial,
Fibrinogen human (90 mg/1mL) + Human thrombin (4 [iU]/1mL),
Fibrinogen human (91 mg/ml) + Aprotinin (3000 KIU/ml) + Calcium chloride dihydrate (40 mcmol/ml) + Thrombin (4 IU/ml)
اندیکاسیون:
درمان فاز حاد خونریزی در بیماران با کمبود ارثی فیبرینوژن(شامل آفیبرینوژنمی یا هایپوفیبروژنمی)
همراه با ترومبین به عنوان ادجوانت در هموستاز برای خونریزی های خفیف تا متوسط در بالغین تحت جراحی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
شواهد نقص هموستاز در آزمایشات پاراکلینیکی
قبل از جراحی با تشخیص پزشک معالج
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
70 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Filgrastim )**
اسامی تجاری:
Granulocyte Colony Stimulating Factor, G-CSF Accofil, Granix, Grastofil, Neupogen, Nivestim, Nivestym, Ratiograstim, Releuko, Zarxio, Zarzio, kidipack
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50330, 52624
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *600mcg/1ml,0.2ml- *600ug/1ml 0.25ml
اندیکاسیون:
نوتروپنی مادرزادی، نوتورپنی دوره ای، نوتروپنی تبدار
Hematopoietic subsyndrome of acute radiation syndrome
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
برای بیماران غیر شیمی درمانی با وب عادی و رویت جواب ازمایش خون به ویژه WBC قابل تایید است.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
5 میکروگرم بر کیلوگرم با هر شیمی درمانی-در نوتروپنی شدید تا 100 میکروگرم بر کیلوگرم در روز.
در موارد پیوند 10 میکروگرم بر کیلوگرم در روز برای 4 روز
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Fingolimod )**
اسامی تجاری:
Gilenya, Tascenso
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
18099
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *0.5 mg
.اندیکاسیون:
Relapsing multiple sclerosis (rms) above 10 years old
Relapsing-Remitting disease(rrMS)
Active secondary progressive disease (MS)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی نظیر MRI
سایر
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه یک عدد (0.5 میلی گرم)
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Fludarabine )**
اسامی تجاری:
Fludara، Darabina
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00542, 52342
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 10mg
Injection: *50 mg/1/2mL, *25 mg/1/2mL, *50 mg / vial
اندیکاسیون:
B-cell chronic lymphocytic leukemia (CLL)
Refractory non-Hodgkin’s lymphoma
قبل از پیوند مغز استخوان
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تزریقی 125 کیلوگرم بر متر مربع هر 28 روز
خوراکی 200 میلی گرم بر متر مربع هر 28 روز
در قبل از پیوند مغز استخوان 30 میلی گرم بر متر مربع تا 5 روز
سقف تجویز : طبق پرونده
**(Fluorouracil) **
اسامی تجاری:
Actikerall, Carac, Efudex, Fluoroplex, Tolak, Adrucil
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00549, 00550, 14528, 14530
شرط دارو: صعب العلاج است (به غیر از 14528)- کد 00549 پرونده ای نیست و سقف 2 عدد دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Topical: *5%-5 mg/1g, 0.5 g/10mL
Injection: 2.5 g/50mL, *50 mg/1/5/20ml, 5 g/100mL, *500 mg / 10 mL
Topical solution:
Fluorouracil (0.5 % w/w) + Salicylic acid (10 % w/w)
Fluorouracil (5 MG/G) + Salicylic acid (100 MG/G),
Fluorouracil (5 mg/g) + Salicylic acid (100 mg/g),
Fluorouracil (5 mg) + Salicylic acid (100 mg),
Fluorouracil (0.5 g/100g) + Dimethyl sulfoxide (8 g/100g) + Salicylic acid (10 g/100g
اندیکاسیون:
کارسینومای بازال سل سطحی(superficial basal cell carcinomas )
مولتیپل آکتینیک یا کراتوز سولار(multiple actinic or solar keratoses)
درمان پالیتیو (palliative) در برخی سرطانها نظیر کانسر کولون، ازوفاژ، معده، رکتوم، پستان، مجرای صفراوی، معده، سر و گردن، سرویکس، سلول کلیه، کارسینویید
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
2400 میلی گرم بر متر مربع بر اساس پروتکل - سقف تجویز طبق پرونده
**(Fulvestrant)**
اسامی تجاری:
Faslodex - Fuvestrol- Vestrant -Fulvestrant-Celvestrant
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
08390
شرط دارو:
پرونده ای نیست- سقف تجویز دارد- صعبالعلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 50mg/ml, * 250mg/5ml
اندیکاسیون:
سرطان پستان متاستاتیک پیشرفته با رسپتور هورمونی مثبت
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: 10 عدد
** (Galsulfase )**
اسامی تجاری:
Naglazyme
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12550
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection: *1 mg / mL, 5 mg/5mL
اندیکاسیون:
Mucopolysaccharidosis Type VI
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
آزمایش ژنتیک
نامه غذا و دارو
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
یک میلی گرم بر کیلوگرم هفته ای یک بار
سقف تجویز طبق پرونده
**(Gefitinib)**
اسامی تجاری:
Iressa- Geftinat- Zufitinib- Getinib-Geftin
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
08108
شرط دارو: صعبالعلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *250mg
اندیکاسیون:
Locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: بر اساس پرونده
**(Gemcitabine)**
اسامی تجاری:
Gemzar
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02135-02136-50294-50295-52335-52336-52337-52338
شرط دارو: صعب العلاج است( به غیر از 52337 و50294)
اشکال دارویی و دوزاژ : Injection:
*38mg/1ml, *100mg/1/2/10/20ml, *10mg/1/100ml, 1g/25ml, *200mg/vial, *1g/vial,2g/vial
اندیکاسیون:
Advanced ovarian cancer, metastatic breast cancer
First-line treatment of inoperable, locally advanced (Stage IIIA or IIIB) or metastatic (Stage IV) non-small cell lung cancer (NSCLC)
Patients with Stage IV (locally advanced or metastatic) transitional cell carcinoma (TCC) of the bladder
Locally advanced (nonresectable Stage II or Stage III) or metastatic (Stage IV) adenocarcinoma of the pancreas
Cervical cancers, Head and neck carcinoma
Cutaneous t-cell lymphoma (ctcl)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش پاراکلینیک مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
300 میلی گرم بر متر مربع بدن هر 4 هفته یا
1250 میلی گرم بر متر مربع روزهای 1 و 8 هر سه هفته
سقف تجویز طبق پرونده
**(Goserelin)**
اسامی تجاری:
Zoladex, Resligo
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50096-50097
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Implant: *3.6mg-*10.8mg
اندیکاسیون:
Advanced carcinoma of the prostate
Palliative treatment of advanced carcinoma of the prostate
Endometriosis
Dysfunctional uterine bleeding
Palliative treatment of advanced breast cancer in pre- and perimenopausal women
Infertility
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
3.6 میلی گرم هر 28 روز یا 10.2 میلی گرم هر 84 روز
در اندومتروزیس طول درمان 6 ماه است.
در خونریزی شدید 1 تا 2 تزریق 3.6 میلی گرم کفایت می کند
در ناباروری یک تزریق در طول دوره درمان
سقف تجویز طبق پرونده
**((Hepatitis B Immune Globulin**
اسامی تجاری:
Hepagam B, Hyperhep B, Nabi-HB
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52060-52061-52059-22398-13930-18065-18064-22396
شرط دارو: سقف تجویز دارد -پرونده ای نیست
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
*200 [IU]/1mL/ 5ML (1000IU)- *50IU/1ml/50 ML (2500IU
*100IU/2 ML-*2000IU/40 ML-*334 [iU]/1ml 3ML-*180 [iU]/1m-1000IU
500) IU/10ML -540IU/3ML)-*540iu/3ml-*500iu/10ml
اندیکاسیون:
درمان هپاتیت B
جراحی پیوند کبد
در کودکان
پروفیلاکسی هپاتیت B راجعه
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات آزمایشگاهی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: یک عدد
**(Idarubicin)**
اسامی تجاری:
Idamycin, Zavedos, Idantra
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01537, 01538, 51983, 51984
شرط دارو:
کدهای 01538 و 51983 و 51984 صعب العلاج است.
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection: *1 mg/1/10mL, 5 mg/5mL
Oral: *5mg, *10mg, 25mg
اندیکاسیون:
Acute myeloid leukemia (AML)
Breast cancer, lymphomas and leukemias
Other tumors
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
25 میلی گرم در روز تا 3 روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Ifosfamide )**
اسامی تجاری:
Ifex
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02138, 00662, 51136
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection:
50 mg/1mL, 1 g/20mL, 3 g/60mL, 3 g / vial, * 1 g / vial, * 2 g/vial-*40mg/1/25ml
IFEX and MESNEX kit:
Ifosfamide (1g/20mL) + Mesna (100mg/1mL)
Ifosfamide (3 g/60mL) + Mesna (100 mg/1mL)
اندیکاسیون:
Hodgkin lymphoma , non-Hodgkin lymphoma
Ovarian cancer, Cervical cancer, Refractory germ cell testicular cancer
Head and Neck cancer, Small cell lung cancer
Soft tissue Sarcomas, Osteosarcoma
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش پاراکلینیکی/پاتولوژی مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
1200 تا 1800 میلی گرم بر متر مربع در روز برای 3 تا 5 روز هر 21 تا 28 روز
سقف تجویز: طبق پرونده در پورتال معاونت درمان
**(Imatinib)**
اسامی تجاری:
Gleevec, Glivec
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
51979-02289-04840-23155
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
Oral: *100mg,*400mg
اندیکاسیون:
Chronic myeloid leukemia (CML- Ph+) in blast crisis,
Accelerated phase, or chronic phase after IFN-alpha therapy failure
Acute lymphoblastic leukemia (ALL-Ph+),
Adult myelodysplastic/myeloproliferative diseases
Adult aggressive systemic mastocytosis,
Adult hypereosinophilic syndrome and/or chronic eosinophilic leukemia (CEL)
Adult dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)
Malignant gastrointestinal stromal tumors (GIST)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاتولوژی
سایر حسب مورد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
بر اساس پروتکل و حداکثر تا 600 میلی گرم در روز
در شروع درمان یا تشدید بیماری تا 800 میلی گرم قابل تایید است.
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Imiglucerase) **
اسامی تجاری:
Cerezyme
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02080,13536
شرط دارو: حضور در دفتر الزامی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 40u/1ml-*200u/vial-*400u/vial
اندیکاسیون:
بیماری گوشه (Gaucher disease) ) (تیپ 1 و 3)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک با تخصص مرتبط
گزارش آزمایشگاهی مبنی بر کمبود گلوکوسربروزیداز
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تا 60 واحد بر کیلوگرم هر 2 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
(Immunoglobulin G) ****
اسامی تجاری: (IVIG)
(IVIG)، Iypoly, Bivigam, Alyglo, Asceniv, Cuvitru, Flebogamma, Gamastan Gammagard, Gammaked, Gammaplex, Gamunex, Hizentra, Hyqvia, Igivnex, Kiovig, Octagam, Panzyga, Privigen, Xembify، اینتراتکت
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05843-05842-17773
شرط دارو: کد 05843 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection: 5gr/50ml,10g/100ml,10mg/1ml, 100 mg/1mL 50ml, * 50 mg/1ml, *100mg /1ml
, *2.5g/ml (vial)
Nasal spray: 0.15g/100ml
اندیکاسیون:
بیماران با تشخیص شکست در لانه گزینی تخمک (RIF), برای بیماران با سقط مکرر (RPL) - میاستینی گراویس- سندروم التهابی چند سیستمی- نازائی- صرع مقاوم کودکان- مادران باردار مبتلا به ام اس یا بعد از زایمان-گیلن باره- نوروپاتی حرکتی چند کانونی-CIDP-کاوازاکی- لوسمی لنفوسیتیک مزمن- سندرم ورهوف-نقص ایمنی هومورال-کریز هایپرهمولیتیک مقاوم به درمان-زردی ثانویه- ترومبوسایتوپنی آلوایمیون نوزادی- میوپاتی التهابی مثل پلی میوزیت, درماتومیوزیت, میوزیت نکروزان- درماتومیوزیت سیستمی یا پلی میوزیت مقاوم به گلوکوکورتیکوئید- سرخک- سرخجه- واریسلا- سندرم نقص ایمنی مادرزادی-آلوایمونیزاسیون پلاکتی یا پورپورای بعد از تزریق خون- سندرم لمبرت ایتون- Orselum Myoclonus Syndrome-آنسفالومیلیت حاد منتشر شدید- انسفالیت اتوایمیون-Stiff person syndrome- رد پیوند کلیه-پیوند کلیه-ITP ناشی از HIV – عفونت شدید- آنمی ناشی از پاروویروس ب19CMV- (رتینیت, پنومونی) در بیماران HIV یا پیوندی-MS عود کننده-درماتومیوزیت سیستمی یا پلی میوزیت مقاوم به گلوکوکورتیکوئید-واسکولیت مقاوم سیستمیک-لوپوس مقاوم-Adult onset Still Disease-سندرم آنتی فسفولیپید-سندرم استیون جانسون-NMOSD –MOGAD-سندرم ALPS- سندرم EVANS-آنمی همولیتیک اتوایمیون-سپسیس شدید-عفونت مزمن پاروویروس-میوپاتی نمالین-آرتریت ایدیوپاتیک سیستمی جوانان-سندرم فعال شدن ماکروفاژی-پورپورای هنوخ شوئن لاین-پلیآرتریت ندوزا- Nemaline Syndrome (SLONIM)-انفارکتوسهای مغزی-دیس اتونومی حاد اتوایمیون-میلوپاتی مرتبط با HTLV1-بیماری های خود ایمنی تاولی (پره پمفیگوس و پمفیگوئید)-ادم اسکلرومیکس -واسکولیت پوستی و کهیر مزمن
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج و ارائه مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق استاندارد تجویز داروی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
200-400mg میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار است.
در بیماران با IgA پایین بودن تجویز نمی گردد
تجویز ماهیانه جهت جلوگیری از سقط برای بیماران حامله با سابقه نازائی به مدت 6-7 ماه مورد تایید است.
**توجه: این دارو صرفاً توسط کاربران معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان استان قابل تایید است.
**(Insulin-pen)**
اسامی تجاری:
Actraphane, Actrapid, Afrezza, Entuzity, Exubera, Humulin, Humulin N, Humulin R, Insulatard, Insuman, Myxredlin, Novolin, Novolin N, Novolin R
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
20306-01544-52206-52207-12837-12597--50107-00676-51410-00674-
07338-18649-50575-19875-19877
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
pen injection:
INSULIN BIPHASIC ISOPHANE 70 %/30 % 10 mL 100U INJECTION
INSULIN BIPHASIC ISOPHAN (70+30) U/ML 3ML INJECTION
INSULIN BIPHASIC LISPRO 50/50 PARENTER 100[iU]/1m 3ML INJECTION
INSULIN BIPHASIC LISPRO 25/75 25/75 (100 [iU])/1 mL, 3 mL PARENTERAL INJECTION
INSULIN BIPHASIC LISPRO 50/50 PARENTER 100[iU]/1m 3ML INJECTION
INSULIN BIPHASIC LISPRO 25/75 25/75 (100 [iU])/1 mL, 3 mL PARENTERAL INJECTION
INSULIN GLARGINE INJECTION 100 [iU]/1mL 3 mL
INSULIN GLARGINE INJECTION PARENTERAL 300 [iU]/1mL 1.5 mL
INSULIN ASPART 100IU/ML FOR INJ-RAPID
INSULIN ASPART INJECTION-MIX 100 [iU]/1mL
INSULIN DETEMIR INJ SOL PARENTERAL 100 [iU]/1mL 3 mL
INSULIN LISPRO 100 [iU]/1 mL, 3 mL PARENTERAL INJECTION
INSULIN GLULISINE INJECTION-APIDRA 100 [iU]/1m
INSULIN REGULAR HUMAN 100U/ML 3ML CARTRIDGE
INSULIN REGULAR INJ PARENTERAL 100 [iU]/1mL 10 mL 100U INJECTION
INSULIN ISOPHAN (NPH) HUMAN 100U/ML 10ML VIAL 100U INJECTION
INSULIN ISOPHAN (NPH) HUMAN 100IU/ML 3ML CARTRIDGE
اندیکاسیون:
دیابت نوع 1 و 2
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
طبق تجویز پزشک معالج
آزمایش قند خون(در صورت لزوم)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 1 واحد بر کیلوگرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده / سقف تعین شده در پورتال(حسب مورد)
سقف تجویز: طبق پورتال
** (Infliximab)**
اسامی تجاری:
Avsola, Flixabi, Inflectra, Remicade, Renflexis, Zymfentra
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05831,66680
شرط دارو: با کد 05831 صعب العلاج است- با کد 66680 الزام به نسخه الکترونیک ندارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 100mg-100mg/10ml-*100mg/vial
اندیکاسیون:
بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو آرتروپاتی همراه با درگیری مفصلی
بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو آرتروپاتی همراه با درگیری چشمی و Uveitis
بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو آرتروپاتی همراه با درگیری التهابی روده (IBD) - کرون و کولیت اولسراتیو به همراه گزارش کولونوسکوپی
بیماران مبتلا به درگیریهای مفصلی / آرتریت روماتوئید
بیماران مبتلا به آنتزیت و داکتیلیت
بیماران مبتلا به پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیکی و درگیریهای پوستی
بیماران مبتلا به بهجت
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
مستندات مبنی برعدم ادامه درمان با متوترکسات و سولفاسالازین و لفلونامید (پس از 3 ماه)
مانند راهنمای داروهای بیولوژیک در اسپوندیلیت آنکیلوزان و اسپوندیلیوآرتروپاتی عمل شود.
ارائه گواهی پزشک و مستندات مربوطه مبنی بر درگیریهای چشمی و یا واسکولیت (التهاب عروق) و یا آفتهای متعدد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
5 میلیگرم برای هر کیلوگرم وزن بدن در هفته های 0/2/6 سپس هر 8 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Interferon Gamma)**
اسامی تجاری:
Gammarc
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00686
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection Pen: * 100mcg/0.5ml
اندیکاسیون:
ضد سرطان
ضد ویروس
تنظیم کننده سیستم ایمنی(Immunoregulation)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
طبق تجویز پزشک معالج
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تچویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Interferon beta-1a)**
اسامی تجاری:
Avonex, Cinnovex, Rebif, Recigen,
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02666, 02667, 51988, 98198, 98201, 98199
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection:
Interferon Beta-1A Parenteral 12000000[iU]/1mL 0.5ML/Syring Inj.
Interferon Beta-1A Parenteral 12000000[iU]/1mL 0.5ML-Crona Inj.
Interferon Beta-1A Powder Parenteral 6000000 iU- Crona Inj.
Interferon Beta-1A Powder Parenteral 6000000 iU/Vial Inj.
Interferon Beta-1A 44MCG/0.5ML Amp Inj.
Interferon Beta-1A 44MCG/0.5ML -Crona Inj.
اندیکاسیون:
مولتیپل اسکلروزیس راجعه(Relapsing/remitting)
کندیلوما آکومیناتا(Condyloma acuminatum)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده ( کدهای 51988 و02666و02667) و سقف 5 عدد برای سایر کدها طبق پورتال
**(Interferon beta-1b)**
اسامی تجاری:
Actoferon, Extavia, Betaferon, Betaseron, Zeiferon
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12560-98200
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection:
Interferon Beta-1B Powder, For Solution Parenteral 300 ug Inj.
Interferon Beta-1B Powder, For Solution Parenteral 300 ug-Crona Inj.
اندیکاسیون:
جلوگیری از پیشرفت بیماری مولتیپل اسکلروزیس راجعه (rms) و کاهش تکرار علایم بیماری
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تچویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده) برای کد (12560 و 5 عدد برای کد98200
**(Irinotecan)**
اسامی تجاری:
Camptosar, Onivyde- Alvinotec- Rinteca-
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02090-20298-18556
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
*100mg, *300mg/15ml *20mg/ml, *100mg/5ml, *20mg/15ml, *40mg/2ml,
اندیکاسیون:
کارسینومای متاستاتیک کولون و رکتوم، کانسر ازوفاژ، کانسر معده
آدنوکارسینومای متاستاتیک پانکراس،
کانسر متاستاتیک سرویکس، کانسر تخمدان
گلیوبلاستوما، سارکومای یوینگ، رابدومیوسارکوما
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تا 270 میلیگرم در هفته تا 4 بار. یا 760 میلی گرم هر سه هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Irox baby foot protection) **
اسامی تجاری:
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
20629
شرط دارو: ثبت بارکد الزامی نیست- ثبت الکترونیک الزامی نیست
اشکال دارویی و دوزاژ:
Cream:
اندیکاسیون:
عرق سوز – کهیر -اگزما- التهابات پوستی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق دستور پزشک
سقف تجویز:
طبق پرونده
** (Isotretinoin) **
اسامی تجاری:
Absorica, Accutane, Amnesteem, Claravis, Clarus, Epuris, Myorisan, Sotret, Zenatane
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00720-12056-06184
شرط دارو: پرونده ای نیست(06184)- سقف تجویز دارد(06184)- ثبت بارکد ندارد(06184)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *10mg, *20mg
Gel: *0.05%
اندیکاسیون:
Acne conglobata, severe recalcitrant acne, Rosacea
پزشکان صاحب صلاحیت:
متخصص پوست
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 2 میلی گرم بر کیلوگرم تا 20 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده/ پورتال
**(Laronidase) **
اسامی تجاری:
Aldurazyme
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06353
شرط دارو: حضور در دفتر الزامی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 2.9mg/5ml-0.58mg/ml-*100u/ml
اندیکاسیون:
تیپ 1 موکوپلی ساکاریدوز (Mpls)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
آزمایش ژنتیک و نامه از سازمان غذا و دارو
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
0.58 میلی گرم بر کیلوگرم به صورت هفتگی
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Liraglutide)**
اسامی تجاری:
melitide،Saxenda, Victoza, Xultophy
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
22666
شرط دارو:-
Injection-pen:
6mg/ml
** Xultophy: 3 Liraglutide (3.6 mg/ml) + Insulin degludec (100 IU/ml) degludec
اندیکاسیون:
فقط برای مبتلایان به دیابت نوع 2 قابل تایید است.
پزشکان صاحب صلاحیت: متخصص داخلی- فوق تخصص غدد
مدارک و مستندات لازم:
به عنوان خط اول درمان مورد تایید نیست. (سابقه مصرف 2 نوع داروی خوراکی کاهنده قند خون در 1 سال قبل داشته باشد).
تشکیل پرونده در دفتر اسناد پزشکی با تایید پزشک معتمد انجام میشود.
در زمان تشکیل پرونده آزمایش HBA1c بالای 8 باشد.
در زمان تشکیل پرونده BMI بالای 30 باشد.
همزمان با سایر داروهای انسولینی قلمی قابل تایید نمی باشد.
در درمان چاقی قابل تایید نیست.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار معادل یک واحد در روز (1 IU/day) محاسبه می گردد.
حداکثر 3 قلم در ماه و تمدید درمان در دورههای 6 ماهه است.
برای ادامه درمان، آزمایش HbA1c پس از 6 ماه مصرف دارو بایستی به میزان کمتر از 7 باشد.
تمدید دوره درمان بشرط کاهش 1 درصدی HbA1c خواهد بود.
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Ledipasvir)**
اسامی تجاری:
Ledifos, Ledvir, Ledikast, Ledviclear, Hepsvir, MyHep Lvir, Hepcinat LP, Ledihep, Hepcvir, Harvoni
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
23470
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: * Ledipasvir + 90mg/400mg sofosbuvir
اندیکاسیون:
هپاتیت مزمن c (ژنوتیپ یک) در بالغین
کودکان بالای 3 سال با شرایط زیر:
Genotype 1, 4, 5, or 6 infections without cirrhosis or with compensated cirrhosis.
Genotype 1 infection with decompensated cirrhosis, in combination with ribavirin.
Genotype 1 or 4 infection who are liver transplant recipients without cirrhosis or with compensated cirrhosis, in combination with ribavirin.
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
**( Linezolid)**
اسامی تجاری:
Vizolid, Megalid, Linzol, Linolid, Zyvox, Zyvoxam
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
, 50114 52928 , 08300,21942
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 400mg, 600mg
Injection: 2mg/1ml, 300ml,100ml
اندیکاسیون:
انواع عفونت ها با باکتری گرم مثبت بخصوص در افراد با نقص ایمنی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
600 میلی گرم روزانه برای 10 تا 14 روز
در موارد مقاوم به ونکومایسن تا 14 روز
سقف تجویز: طبق پرونده در پورتال
**(Lomustine)**
اسامی تجاری:
Ceenu, Gleostine
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00769
شرط دارو:
اشکال و دوزاژ دارویی:
Oral: *40mg, 10mg, 100mg
اندیکاسیون:
درمان تسکینی برای آدنوکارسینوم متاستاتیک یا پیشرونده پروستات
تومورهای اولیه یا متاستاتیک به عنوان درمان ترکیبی با سایر موارد(جراحی، رادیوتراپی و..)
درمان ثانویه بیماری راجعه یا عود کننده هوچکین
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی، تجویز پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
Mechlorethamine) **) **
اسامی تجاری:
Valchlor, Embikhin, Mustine, Chlormethine
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
000000
شرط دارو:
اشکال و دوزاژ دارویی:
Topical: 160mcg
Intravenous:100mg/vial, 10mg/10ml
اندیکاسیون:
درمان تسکینی هوچکین(Stages III and IV) ، لنفوسارکوما، لوسمی لنفوسیتیک یا میلوسیتیک مزمن، پلی سایتیمی ورا، مایکوزیس فونگوییدس، کارسینومای برونکوژنیک، درمان افیوژن ناشی از متاستاز کارسینوما
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی، تجویز پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده بیمار در پورتال معاونت درمان
**(Melphalan) **
اسامی تجاری:
Alkeran, Evomela, Hepzato
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00803,02153
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 2mg
Injection:50mg/vial-50mg/2ml
اندیکاسیون:
با دوز بالا پیش از پیوند مغز استخوان در بیماران با مولتیپل میلوما
درمان تسکینی(paliative) مولتیپل میلوما و یا کارسینوم غیر قابل جراحی سلول اپیتلیال تخمدان
درمان ملانومای چشمی با متاستاز کبدی غیر قابل جراحی
رژیم درمانی برای پیوند مغز استخوان آلوژنیک
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل /تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Methotrexate )**
اسامی تجاری:
Metoject, Nordimet, Otrexup, Rasuvo, Reditrex, Trexall, Xatmep, Ebetrex
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52123,52432,52714,52713,52824,52120,52122,52097,52098,52099,52100,51361,52119,52117,52118,02388,00826,00824,02158,02161,00828,09431,23212,23213,23214
شرط دارو:
اشکال و دوزاژ دارویی:
Injection:
Methotrexate Sodium 5MG/ML AMP 5MG/ML
Methotrexate Sodium 5MG/2ML VIAL
Methotrexate Sodium 7.5MG/0.75ML
Methotrexate Sodium 10MG/ML AMP 10MG/ML
Methotrexate Sodium 15MG/1.5ML INJ.
Methotrexate Sodium 20MG/2ML INJ
Methotrexate Sodium 25 mg/1mL 2ML
Methotrexate Sodium 25MG/1ML 0.3ML(7.5MG)
Methotrexate Sodium 25MG/1ML 0.4 ML (10MG)
Methotrexate Sodium 25MG/1ML 0.6 ML (15MG)
Methotrexate Sodium 25MG/1ML 0.8 ML (20MG)
Methotrexate Sodium 50MG/5ML AMP
Methotrexate Sodium 100MG/1ML10 ML
Methotrexate Sodium 100 mg/1 mL, 50 mL Parenteral, Solution
Methotrexate Sodium 1GR/10ML VIAL
Methotrexate 50 mg/1 mL, 0.5 mL Parenteral, Solution
Methotrexate 50 mg/1 mL, 0.15 mL Parenteral Solution
Methotrexate 50 mg/1 mL, 0.2 mL Parenteral, Solution
Methotrexate 50 mg/1 mL, 0.3 mL Parenteral Solution
Methotrexate 50 mg/1 mL, 0.4 mL Parenteral Solution
Methotrexate 50 mg/1 mL, 0.6 mL Parenteral, Solution
Methotrexate SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL
Methotrexate Injection, Solution, concentration Parenteral 100 mg/1mL 5 mL
Methotrexate Injection, Solution Parenteral 25 mg/1mL 2 mL
Tablet: Methotrexate Sodium 2.5MG TAB 2.5MG
اندیکاسیون:
درمان سیستمیک متوسط تا شدید پلاک پسوریازیس
قطره خوراکی برای لوسمی لنفوبلاستیک کودکان و پلی آرتریت روماتویید جوانان در کودکان
تزریق زیر جلدی برای آرتریت روماتویید شدید فعال، آرتریت ایدئو پاتیک جوانان چند مفصلی، پسوریازیس ناتوان کننده
کوریوکارسینوما، کوریوآدنومای دستروئنس(destruens)، مول هیداتیفرم، سرطان پستان، سرطان مثانه، سرطان اپی درمویید سر و گردن، فونگویید میکوزیس پیشرفته، کانسر ریه، لنفوم نان هوچکین پیشرفته، لوسمی لنفوبلاستیک حاد(ALL)، لوسمی پرومیلوسیتیک حاد، لنفوم مغزی
داروی نگهدانده در لوسمی لنفوبلاستیک حاد
قبل از درمان با لکوورین برای ایجاد تاخیر در عود بدنبال جراحی تومور استئوسارکومای غیر متاستاتیک
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی/تجویز پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق تجویز پزشک معالج
سقف تجویز: سقف تعیین شده در پورتال/ طبق پرونده حسب مورد
**(Miglustat) **
اسامی تجاری:
Opfolda, Zavesca, Miglutan
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
51893
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *100mg
اندیکاسیون:
بیماری گوشه تیپ 1-) خفیف تا متوسط (
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات پاراکلینیکی مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 100 میلی گرم سه بار در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Mitotane) **
اسامی تجاری:
Lysodren
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00858
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 500mg
اندیکاسیون:
آدنو کارسینومای بخش قشری غده فوق کلیوی
سندرم کوشینگ
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 18 گرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Mitoxantrone)**
اسامی تجاری:
Novantrone
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00859
شرط دارو:
اشکال و دوزاژ دارویی:
Injection: Mitoxantrone HCL 2mg/ml 10ml Amp 10ml
اندیکاسیون:
ام اس پیشرونده مزمن، عود کننده پیشرونده، عود کنده - راجعه ام اس
لوسمی لنفوسیتیک حاد، لوسمی میلوژنیک حاد، لوسمی میلویید حاد، لوسمی پرومیلوسیتیک حاد، لنفومای هوچکین
مها پرولیفراسیون سلول های T,B, Macrophage، اختلال در عملکرد APC، اختلال در ترشح اینترفرون گاما، IL2,TNFα
سرطان پستان، سرطان پروستات
** نکته: در نارسائی مزمن قلبی,آسیب کبدی,بیماری های خونی منع مصرف دارد
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی، تجویز پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
هر 3 ماه یک بار 20 میلی گرم برای 2 تا 3 سال (حداکثر 7 دوز)(در صورت گواهی پزشک به صورت ماهیانه قابل تایید است.)
سقف تجویز: طبق پرونده بیمار
**(Misoprostol)**
اسامی تجاری:
Arthrotec, Cytotec, Mifegymiso
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
08095-52728
شرط دارو: الزام به ثبت الکترونیک ندارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *100mcg-200mcg
اندیکاسیون:
Reduce the risk of NSAID induced gastric ulcers
Incomplete abortion, Missed abortion
Postpartum hemorrhage
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Mitomycin)**
اسامی تجاری:
Jelmyto, Mitosol, Mutamycin
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02163-00857
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: * 10 mg- 2mg
اندیکاسیون:
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Natalizumab)**
اسامی تجاری:
Tysabri
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12534
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال و دوزاژ دارویی:
Injection: *20mg/ml, 150mg/15ml, 300mg-150mg
اندیکاسیون:
تک دارویی برای درمان مولتیپل اسکلروزیس راجعه(rms)/ راجعه عود کننده(rrms)/ فرم ثانویه فعال پیشرونده حاد(spms)
درمان کرون متوسط تا شدید
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
فرم انجمن ام اس الزامیست
هر 1 یا 2 ماه یک ویال
سقف تجویز: طبق پرونده در پورتال
**(Nilotinib)**
اسامی تجاری:
Tasigna, Kimonil, Tsinib, Neonib
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12273-51798
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Cap: * 150mg, *200mg
اندیکاسیون:
انواع لوسمی میلوییدی از جمله لوسمی میلویید مزمن(CML)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
در صورت پاسخ ندادن به داروی ایماتینیب و سابقه مصرف آن قابل تایید است.
حداکثر 800 میلی گرم روزانه
سقف تجویز: طبق پرونده در پورتال
**(Nitisinone)**
اسامی تجاری:
Nityr, Orfadin
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06640-06643-06646
شرط دارو: بیمه ای-پرونده ای
اشکال دارویی و دوزا:
Oral: 2mg,5mg,10mg
اندیکاسیون:
تیروزینمی ارثی نوع 1(Hereditary Thyrosinemia Type 1)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
-گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 2 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن روزانه
سقف تجویز: طبق پرونده در پورتال
**(Ocrelizumab)**
اسامی تجاری:
Ocrevus
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52173
شرط دارو: صعبالعلاج- حضور در دفتر
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: * 30mg/1ml, 10ml, 300mg, 920mg
اندیکاسیون:
Relapsing forms of multiple sclerosis (MS)
Primary progressive MS in adults
Active secondary progressive multiple sclerosis (spms)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: بر اساس پرونده
**(Octreotide)**
اسامی تجاری:
Bynfezia, Mycapssa, Sandostatin
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00928-02392-2391-05427
شرط دارو: بیمه ای-پرونده ای- حضور در دفتر(بجز فرم 100میلیگرم)- صعب العلاج است (بجز فرم 100 میلیگرم)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *0.05mg-2.5mg-*20mg-*30mg-*100mg -500mcg-
(50-100-200-500-1000) ug/1ml
Oral:20mg
اندیکاسیون:
آکرومگالی
کارسینوم متاستاتیک کارسینویید(رفع علایم اسهالی و فلاشینگ)
تومورهای وازواکتیو – گوارش(VIPoma)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
دوز 0.05 در برخی خونریزی های گوارشی
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Olaparib)**
اسامی تجاری:
Lynparza, Parib-150, Olaparix, Olanib, Olaparib
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52428-52728
شرط دارو: بیمهای-پروندهای-صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *150mg-100mg-*50mg
اندیکاسیون:
سرطان پستان
فرم متاستاتیک HER2 مثبت و موتاسیون Germline (gBRCA)
فرم تریپل نگاتیو با سایز تومور بالاتر یا مساوی 2 سانتیمتر با لنف نود با موتاسیون Germline (gBRCA)
با هورمون مثبت و HER2 منفی با تعداد لنف نود مساوی یا بیشتر از 4 تا با موتاسیون Germline (gBRCA)
سرطان تخمدان:
مرحله 2 و3 یا با موتاسیون Germline سوماتیک با (gBRCA) یا HDR(Homologus recombination deficiency)
فرم متاستاتیک
سرطان پیشرفته متاستاتیک اپیتلیال تخمدان، لوله فالوپ ، سرطان پریتوان با موتاسیون Germline (gBRCA)
سرطان پروستات
فرم جهش یافته ژنی جرم لاین یا سوماتیک (HRR) با موتاسیون BRCA متاستاتیک مقاوم به اختگی
متاستاتیک CR با Germline (gBRCA) یا HDR+ با ابیراترون یا درمان نگهدارنده پس از درمان با ابیراترون
سرطان پانکراس
آدنوکارسینوم پانکراس متاستاتیک gBRCA
پزشکان صاحب صلاحیت:
فوق تخصص خون و انکولوژی-رادیوانکولوژی
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط نظیر پاتولوژی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
300 میلیگرم دوبار در روز
سقف تجویز: طبق پرونده- استاندارد تجویز دارو
** (Omalizumab)**
اسامی تجاری:
Xolair،Zerafil
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
07525-53096
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 75mg-*150mg/ml-*150mg-300 mg
اندیکاسیون:
آسم پایدار متوسط تا شدید
( افراد بالای 6 سال با تست پریکس مثبت یا IgE اختصاصی به حداقل یک الرژن استنشاقی)
افراد بالای 18 سال باید واجد تمام معیارها باشند
پولیپ دوطرفه بینی
کهیر مزمن خودبخودی.
پزشکان صاحب صلاحیت: طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
سطح IgE تام بالاتر یا مساوی 30 u/ml
عدم پاسخ به کورتیکو استروئیدهای استنشاقی
جهت تعیین دوز بر اساس سطح IgE اولیه سرم (قبل از شروع درمان) و طبق جدول پیوست اقدام گردد.
در صورت وقفه بیش از دو سال از درمان با این دارو جهت تعیین دوز سطح IgE مجددا اندازه گیری شود.
گواهی عدم پاسخ به درمان های روتین علیرغم استفاده منظم در یک سال یا منع مصرف داروهای استنشاقی
ائوزینوفیلی بیوپسی بیشتر از 10 یا ائوزینوفیلی خون محیطی بیشتر از 250 یا IgE بالاتر از 10
در کهیر مزمن خودبهخودی در سنین بالاتر از 12 سال که طی 12 هفته استفاده از دوز حداکثری آنتی هیستامین همچنان علامت دارند.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Osimertinib Mesylate) **
اسامی تجاری:
Tagrisso - Osimert- Tagrix-Ositab
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50911
شرط دارو: بیمهای-پروندهای-صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 40mg-80mg
اندیکاسیون:
درمان سرطان سلول کوچک ریه(NSCLC) متاستاتیک پیشرفته با موتاسیون EGFR
سرطان سلول کوچک با مارژین منفی و در مرحله 1B-3B با موتاسیون EGFR
پزشکان صاحب صلاحیت:
فوق تخصص خون و انکولوژِی و رادیوانکولوژی
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
گزارش موتاسیون EGFR T790M در نمونه بافت یا نمونه خون
پس از جراحی تومور با (Exon 19 deletions or Exon 21 L858R mutations)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
80-160 میلیگرم
درمان ادجوانت پس از کموتراپی تا 3 سال
سقف تجویز: بر اساس پرونده
**(Oxaliplatin)**
اسامی تجاری:
Oxaltin- Oxalpin- zolon- oxatan- oxyrea
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
7040-7041
شرط دارو: بیمه ای- پرونده ای-صعب العلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 5mg/ml-*50mg/vial-*100mg/vial
اندیکاسیون:
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
طبق تجویز پزشک معالج
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
85 میلی گرم بر سطح بدن (200 میلی گرم)
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Palbociclib)**
اسامی تجاری:
Ibrance
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50712-52722-52723
شرط دارو: صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *75mg-*100mg-*125mg
اندیکاسیون:
سرطان متاستاتیک پستان
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: بر اساس پرونده
**(Paclitaxel )**
اسامی تجاری:
Abraxane, Taxol , Paclinab
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
04098,13879,50293,02395,02396
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection:
Paclitaxel *100MG (6mg/1ml//16.7ml)
Paclitaxel *150 mg (6 mg/1mL 25ml)
Paclitaxel Injection Parenteral 30mg (6 mg/1mL 5ML)
Paclitaxel Albumin Bound *100MG VIAL
Paclitaxel Injection Parenteral *300MG (6 mg/1mL 50ML)
اندیکاسیون:
Breast cancer Metastatic
locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer.
Kaposi's sarcoma Advanced cervical cancer
Advanced head and neck cancer
Advanced soft tissue sarcoma
Esophageal cancer
Locally or metastatic pancreas cancer
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده در پورتال
**( Panitumumab ) **
اسامی تجاری:
Vectibix
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12540,12541
شرط دارو: بیمه ای-پرونده ای- نیاز به ثبت بارکد
Injection: *20mg/ml 5ml, *20mg/ml 20ml -100 mg/5mL, 200 mg / 10 mL
اندیکاسیون:
کارسینومای متاستاتیک کولورکتال
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
.میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده در پورتال
تجویز همزمان با ستوکسیمب و بواسیزومب ممنوع است
**(Pertuzumab) **
اسامی تجاری:
Perjeta, Perjeta-Herceptin, Phesgo
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
23986
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *30mg/1ml- 420mg-420mg/14ml
اندیکاسیون:
HER2-positive metastatic breast cancer
Inflammatory breast cancer (ibc)
پزشکان صاحب صلاحیت:
خون و انکولوژی- رادیوانکولوژی
مدارک و مستندات:
گواهی/ تجویز پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Pegaspargase) **
اسامی تجاری:
Oncaspar- Pegaspir
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52504,09037
شرط دارو: بیمهای- پروندهای - صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *750iu/ml-*3750iu/5ml
اندیکاسیون:
لوسمی لنفوبلاستیک حاد کودکان و بالغین(ALL)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تا 5000 واحد هر 14 روز
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Pegfilgrastim) **
اسامی تجاری:
Fulphila, Fylnetra, Neulasta, Udenyca, Ziextenzo pegnufil-pegstim-neulastim-pelgraz-stimufend-pegagen
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
18972,51936
شرط دارو: بیمهای-پروندهای- صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *3mg/0.3ml-*6mg/0.6ml
اندیکاسیون:
برای کاهش بروز نوتروپنی تب دار پس از شیمی درمانی
درمان سرکوب مغز استخوان به دنبال رادیوتراپی حاد (Hematopoietic subsyndrome )
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 2 عدد در ماه. مگر با ارائه آزمایش CBC دال بر WBC بسیار پایین.
تجویز همزمان با GCSF ممنوع است.
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Peginterferon alfa-2a)**
اسامی تجاری:
Pegasys - Pegnano- Pegin
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50202
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection: Peginterferon ALFA-2A Inj. Parenteral 360 ug/1mL 0.5ml Inj.
اندیکاسیون:
هپاتیت B مزمن (HBeAg positive and negative chronic hepatitis B)
هپاتیت C مزمن در افراد بالای 5 سال
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تچویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Peginterferon Alfa-2b) **
اسامی تجاری:
Pegintron, Sylatron-PegiHep-
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06242-06243-06244-06245-06246
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
Peginterferon ALFA-2B 50MCG Vial Inj.
Peginterferon ALFA-2B 80MCG Vial Inj.
Peginterferon ALFA-2B 100MCG Vial Inj.
Peginterferon ALFA-2B 120MCG Vial Inj.
Peginterferon ALFA-2B 150MCG Vial Inj.
اندیکاسیون:
درمان هپاتیت B ,C
ادجوانت برای درمان ملانوما
تا 84 روز پس از لنفادنکتومی در لنف نودهای Gross
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
1.5 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن هفته ای یک بار
سقف تجویز : طبق پرونده
** (Pembrolizumab)**
اسامی تجاری:
Zakaria, Keytruda
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
25268,51831
شرط دارو: کد 25268 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *25mg/1ml-*50mg-*50mg/2ml
اندیکاسیون:
کانسر متاستاتیک مثانه (به عنوان خط دوم درمان)
کانسر متاستاتیک کولون (به عنوان خط دوم درمان به شرط MSI-H )
Scc متاستاتیک سر و گردن
لنفوم هوچکین- لنفوم B Cell (در موارد عود بعد از پیوند و عدم پاسخ به شیمی درمانی)
ملانوم پوستی (متاستاتیک یا عود کرده)
NSCLC ریه - کانسر پستان-آندوکارسینوم آندومتر
SCC مری و آدنوکارسینوم جانکشن گاستروازوفاژیال - کانسر معده
Clear Cell RCC کلیه- کبد (هپاتوسلولار کارسینوما HCC)
در SCC متاستاتیک پوست , عود کرده یا پیشرفته غیر قابل جراحی یا پس از رادیوتراپی
مرکل سل متاستاتیک یا پیشرفته غیرقابل جراحی و یا با سابقه رادیوتراپی
کانسر متاستاتیک پروستات غیرقابل جراحی با سابقه شیمی درمانی
سارکوم متاستیک بافت نرم یا غیر قابل جراحی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
** مراجعه برای بار اول به معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی الزامی است.
صلاحیت تجویز با فوق تخصص خون و سرطان بالغین و متخصص رادیوانکولوژی است.
برای ادامه درمان مدارک عدم پیشرفت درمان در هر سه ماه لازم است.
تجویز دارو الزاماً می بایست در مراکز شیمی درمانی بستری و یا سرپایی باشد.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
200 میلی گرم هر 3 هفته یا 400 میلی گرم هر 6 هفته تا دو سال.
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Pemetrexed)**
اسامی تجاری:
Alimta, Ciambra, Pemfexy, Pemrydi Rtu
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06119,14098
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
injection: 100 mg-100mg/4ml-*100/vial,*500/vial,1000mg/vial
اندیکاسیون:
سرطان مزوتلیومای بدخیم ریه
کانسر ریه غیر سلول کوچک به غیر از SCC
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
ارائه گزارش گزارش نمونه برداری و پاتولوژی ، ارائه IHC
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
500-1000میلی گرم برای هر متر مربع از سطح بدن هر 21 روز برای 4 دوره برای بیماران غیر متاستاتیک
تا 6 دوره برای بیماران متاستاتیک, سپس با صلاحدید پزشک تا زمان پیشرفت بیماری یا بروز عارضه دارو.
گزارش تصویربرداری یا گواهی پزشک بعد از هر 12 هفته درمان مبنی بر عدم پیشرفت الزامیست.
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Pneumococcal Vaccine)**
اسامی تجاری:
Prevenar 13, Prevenar 23, Prevenar polyvalent
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
18819-52215-01020
شرط دارو: صعب العلاج است- کد 01020 سقف تجویز دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 1dose-0/5mg
اندیکاسیون:
عفونت پنوموکوکی
پیشگیری در بیماری مزمن قلبی، ریوی، کبدی، دیابت قندی، آنمی داسی شکل، نقایص مادرزادی و آناتومیک و عملکردی طحال، نارسایی مزمن کلیه، سندرم نفروتیک، کاشت حلزون، نقایص مادرزادی و اکتسابی ایمنی، HIV, لوسمی, نئوپلاسم های بدخیم و افراد تحت درمان با داروهای سرکوب کننده ایمنی و رادیوتراپی, پیوند عضو و پیوند مغز استخوان و ....
در پیوند مغز استخوان (شامل تمامی گروه های سنی می شود).
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات تایید کننده بیماریهای فوق
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ استاندارد تجویز دارو
سقف تجویز: کد 01020 ده عدد و سایر کدها طبق پرونده
**(Posaconazol)**
اسامی تجاری:
Posanol, Noxafil
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50722, 51840, 52742
شرط دارو: حضور در دفتر – کد 52742 بیمارستانی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *300mg / 16.7 ml
Oral: 100 mg tablet – 40 mg/1 ml, 105 ml oral suspension
اندیکاسیون:
عفونت های اسپرژیلوس و کاندیدایی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مدارک پاراکلینیک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Pirfenidone )**
اسامی تجاری:
Esbriet-pirfenex-pirfenox-mirfendo-perfecine
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
24097-50751-52851-52952
شرط دارو: بیمهای- پروندهای
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *200 mg-*267 mg-*802 mg
اندیکاسیون:
فیبروز ریوی ایدیوپاتیک
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
801 میلی گرم 3 بار در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Procarbazin Hcl )**
اسامی تجاری:
Matulane- Natulan- Hodpro-Neon
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01055
شرط دارو: بیمهای-پروندهای- صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral:50mg
اندیکاسیون:
Stage III and stage IV Hodgkin's disease
Primary CNS lymphoma
Oligodendroglioma of Brain
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 6 میلی گرم بر کیلوگرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Rabies Immune Globulin)**
اسامی تجاری:
Hyperrab, Imogam, Kedrab, Rabavert
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01092
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Vial
اندیکاسیون:
پیشگیری از ابتلا به هاری پس از گاز گرفتگی حیوانات مشکوک(در همه سنین)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: یک عدد
**( Rasburicase)**
اسامی تجاری:
Elitek, Fasturtec -Rasuric-Rasburnat-Rasbelon-Rascase-Rasby
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12102
شرط دارو: بیمهای-پروندهای
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 1.5mg/1ml-7.5mg/5ml-7.5mg/vial-*1.5mg/vial
اندیکاسیون:
درمان هایپر اوریسمی(اسید اوریک بالا) به دنبال شیمی درمانی لوسمی یا بیماری نان هوچکین
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری(اوره بالا- شیمی درمانی)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
0.2 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز برای 5 تا 7 روز
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Remdesivir)**
اسامی تجاری:
Veklury- vudvir
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52689,52707
شرط دارو: بیمارستانی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *100mg-*5mg/1ml/5ml
اندیکاسیون:
درمان کووید -19 در بچه های بالای 28 روز و بالغین
درمان پنومونی شدید در بچه های بالای 40 کیلوگرم و بالغین
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک معالج
بستری در بیمارستان
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: دستور پزشک
** (Reteplase )**
اسامی تجاری:
Elitek- Retelies- Retelex- Retefuse- Retevase- Retefast
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50033
شرط دارو: بیمهای- بیمارستانی- سقف تجویز دارد- نسخه الکترونیک الزامی نیست
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 10u-1.81mg/ml-*10.4mg
اندیکاسیون:
درمان آمبولی ریه، آمبولی کرونری
سکته قلبی- نارسایی قلبی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشکی
مستندات بستری در بیمارستان و بیماری های مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: 2 عدد
**( Riluzole )**
اسامی تجاری:
Exservan, Rilutek, Tiglutik, Amyoger
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01921
شرط دارو: سقف تجویز دارد- نسخه الکترونیک الزامی نیست
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *50mg
اندیکاسیون:
بیماری آمیوتروفیک جانبی(ALS, Lou Gehrig's Disease)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش MRI یا نوار عصب عضله مبنی بر ALS
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه 100 میلی گرم
سقف تجویز: 60 عدد
**(Risperidone)**
اسامی تجاری:
Perseris, Risperdal, Rykindo, Uzedy,Eriris,Risnia,
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01773,01774,01869,01870,08127,19736,50996
شرط دارو: سقف تجویز دارد- کدهای 1870-1869-1774-1773 نیاز به ثبت بارکد ندارند-الزام به تجویز الکترونیک ندارند
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *1mg-*2mg-*3mg-*4mg
Injection: *25mg-*37.5mg-*50mg
اندیکاسیون:
Schizophrenia
Mixed Manic-Depressive/ Bipolar episode, Resistant depression
Acute mania, Severe dementia of the Alzheimer type, Irritability
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: طبق پورتال
** (Rituximab)**
اسامی تجاری:
Zytux, MabThera, Riabni, Rituxan, Rituxan Hycela, Ruxience, Truxima, Blitzima
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02473-02474
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
*100mg/10ml-*500mg/50ml- 1400mg-1600mg
Rituximab (120 mg/1mL) + Hyaluronidase (human recombinant) (2000 U/1mL)
اندیکاسیون:
(Acute lymphoblastic Leukemia) B Cell ALL-Ocular Cicatricial Pemphigoid
Idiopathic orbital inflammatory disease- Thyroid Eye Disease-Orbital Lymphoma
Primary CNS Lymphoma- DLBCL- Low Grade Lymphoma- Castleman disease
Cold Agglutinin Disease- - Hairy Cell Leukemia Mixed Cryoglobulinemia Syndrome
Post transplant Lymphoproliferative disorder - MS - NMO-Membranous Nephropathy
Autoimmune Hemolytic Anemia- Waldenström Macroglobulinemia-Myasthenia Gravis
ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک پورپورا ( TTP)- (ایمیون ترومبوسیتوپنیک پورپورا (ITP)در بیماران پس از پیوند مغزاستخوان)- اسکلرودرمی- واسکولیت مرتبط با ANCA مثبت (CیاP) مانند وگنر(نامه روماتولوژ مبنی بر درگیری ارگانهای حیاتی مانند کلیه و ریه) - پلی میوزیت و درماتو میوزیت- نفریت لوپوسی- لوپوس اریتماتوز سیستماتیک- لوسمی لنفوسیتیک مزمن (CLL)- لنفوم لنفوسیتی کوچک(SLL)- هموفیلی A- آرتریت روماتوئید- لنفوم هوچکین - لنفوم نان هوچکین- لنفوم فولیکولار- لنفوم مانتل سل- بورکیت مقاوم به درمان و عود کرده-بیماری cold agglutinin –واسکولیت پوستی- انواع لنفوم و سودولنفوم پوستی-پس زدن پیوند کبد-حساسیت زدایی قبل از پیوند کلیه- هپاتیت مقاوم به درمان-گرانولوم فاشیال
پزشکان صاحب صلاحیت: طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
در رده های غیر از Bcell آزمایش IHC مبنی بر تعیین CD20
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل / تجویز پزشک - سقف تجویز: طبق پرونده
**(Rivaroxaban)**
اسامی تجاری:
Xarelto
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
17597-22856-50005-52235
شرط دارو: پرونده ای نیست- الزام به ثبت الکترونیک نیست- سقف تجویز دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *
Oral: 2.5 mg -10 mg-15mg -20 mg-
اندیکاسیون:
Major adverse cardiovascular events
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: 100 عدد
**( Romiplostim )**
اسامی تجاری:
Nplate -Neumega-Revolade-
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
17038
شرط دارو: صعبالعلاج است
فرم های دارو:
Injection: 125mcg-*250mcg-500mcg
اندیکاسیون:
ایمونوترومبوسایتوپنی مزمن(Chronic immune thrombocytopenia)
ایمونوترومبوسایتوپنی راجعه(Refractory immune thrombocytopenia)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
آزمایش خون (پلاکت کمتر از 50 هزار باشد)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
دوز اولیه و نگدارنده 1 میکروگرم بر کیلوگرم یک بار در هفته(حداکثر دوز 10 میکروگرم بر کیلوگرم در هفته)
سقف تجویز: طبق پرونده(تا رسیدن پلاکت به 150 هزار)
**(Sapropterin)**
اسامی تجاری:
Kuvan-Juvyctor
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
21302
شرط دارو: بیمهای-پروندهای- صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *100mg-500mg
اندیکاسیون:
افزایش فنیل آلانیل در خون (فنیل کتونوری)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات آزمایشگاهی(tetrahydrobiopterin (BH4) deficiency)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
10 تا 20 میلی گرم بر کیلوگرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
اسامی تجاری:
Bufenyl-Olprova- Ammonaps, Pheburane, Relyvrio, Phenylbutyric acid
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06369,06403
شرط دارو:
پرونده ی است.
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *2g/10ml
Oral: *500mg-940mg-0.94mg/gr powder
اندیکاسیون:
درمان هایپر آمونمی (افزایش آمونیاک خون)- انسفالوپاتی هایپرآمونمیک
فرم سدیم فنیل بوتیرات برای درمان آمیوتروفیک اسکلروزیس جانبی(ALS)
Arginosuccinate synthetase deficiency (citrullinemia)
Carbamyl phosphate synthetase deficiency
Ornithine transcarbamylase deficiency
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
20 گرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Somatropin)**
اسامی تجاری:
Genotropin, Humatrope, Norditropin, Norditropin Nordiflex, Nutropin, Nutropinaq, Omnitrope, Saizen, Serostim, Zomacton, Zorbtive, Nordilet
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01161-50423-50071
شرط دارو:-
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 0.2mg-0.4mg-0.8mg/0.25mL-1.6mg/mL- 5mg/pen -*4iu-*10iu/1ml-*20iu/1ml
اندیکاسیون:
بیماریهای مادرزادی شامل سندروم ترنر- سندروم های دیسمورفیک(پرادرویلی-نونان-کمبودSHOX- دیسپلازی اسکلتی)-
بیماریهای زمینه همراه با اختلالات رشد نظیر سابقه شیمی درمانی یا رادیوتراپی- نارسایی مزمن کلیوی- راشیتیسم هیپوفسفاتمیک - سندروم روده کوتاه -آرتریت روماتویید - سیستیک فایبروزیس
بیماران تحت درمان طولانی مدت با کورتیکواسترویید
بلوغ زودرس(شروع بلوغ در دختران زیر 8 سال و در پسران زیر 9 سال)-بلوغ نرمال در بیماران تحت درمان با GNRHدر صورتیکه رشد قدی کمتر از 4 سانتیمتر در سال باشد.
شیرخواران مبتلا به هیپوپیتویتاریسم یا کمبود ایزوله هورمون رشد- شیرخواران مبتلا به SGA(Short gestational age) که تا سن 2 یا 4 سالگی کوتاهی قد خود را جبران نکرده اند
کوتاهی قد ایدیوپاتیک(idiopathic Short stature)
پزشکان صاحب صلاحیت: پزشکان فوق تخصص غدد کودکان (برای سن زیر 18 سال) و یزرگسالان
مدارک و مستندات:
الف: دارو برای کوتاهی قد کودکان زیر 18 سال تجویز شده است:
آزمایش تحریکی GH (هورمون رشد) و IGF1 (Insulin-Like Growth Factor)
ارائه منحنی رشد قدی استاندارد برای همه بیماران الزامی است.
گرافی استخوانی و تعیین سن استخوانی
ب- دارو برای سایر موارد به غیر از کوتاهی قد تجویز شده است:
حسب گواهی/ تجویز پزشک معالج
ارائه مستندات مرتبط با بیماریهای دکر شده در اندیکاسیونها
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
دوره قابل تایید در بدو تشکیل پرونده 6 ماه است.
در کودکان زیر 18 سال تجویز دارو برای کوتاهی قد صرفا توسط فوق تخصص غدد کودکان قابل تایید است
در سنین بالای 18 سال برای ادامه درمان دربیماری مزمن فرد، تجویز توسط فوق تخصص غدد کودکان قابل تایید است
در سنین بالای 18 سال در صورتی که شروع درمان توسط فوق تخصص بزرگسالان شروع شود با نظر شورای علمی و تخصصی قابل تایید است.
قد مطلوب برای قطع/عدم مصرف دارو در دختران 155 و پسران 165 سانتی متر است
در صورت وجود بیماریهای زمینهای (طبق لیست مندرج در دستورالعمل سازمانی) ادامه درمان حسب صلاحدید پزشک معالج با تایید شورا قابل تمدید است.
** نکته 1: آزمایشات تحریکی ارزش چندانی ندارد، اگر قد منطبق با سن کودک پایینتر از صدکهای استاندارد باشد اهمیت بیشتری دارد و در این افراد پاسخ به درمان از اهمیت بالایی برخوردار است(4 سانتی متر در سال و 2 سانتی متر در 6 ماه)
**نکته 2: حداکثر طول درمان در کوتاهی قد ایدئوپاتیک به مدت 2 سال است.
** نکته 3: برای کوتاهی قد ایدیوپاتیک حداکثر مدت زمان تایید دارو به مدت 2 سال می باشد و قابل تمدید نمی باشد.
**نکته 4: در کوتاهی قد ایدیوپاتیک، رسیدن سن استخوانی دختران به 16 سال و پسران به 18 سال موجب قطع حمایت بیمه ای میشود.
سقف تجویز: برای افزایش قد تا دو سال- سایر موارد طبق پرونده
** (Sorafenib) **
اسامی تجاری:
Nexavar
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
08448
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *200 mg
اندیکاسیون:
کارسینومای لوکال غیر قابل جراحی کبد که کاندید پیوند نیست.
کارسینومای کبد با عود موضعی یا متاستاتیک کبد
کانسر پاپیلاری تیروئید, هرتل سل متاستاتیک بدون پاسخ درمانی درمان به ید
تومور دسموئید
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی
ارائه IHC معتبر
شواهد تصویربرداری یا معرفی پزشک معالج هر 3-4 ماه
در GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor)، در آنژوسارکوم، در کارسینوم تیروئید آناپلاستیک وکارسینوم مدولاری تیروئید قابل تائید نیست.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز:طبق پرونده
**(Sofosbuvir)**
اسامی تجاری:
Epclusa, Harvoni, Sovaldi, Vosevi
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
22867,51994,50003,23470
شرط دارو:
کدهای 51994 و 50003 و 23470 صعب العلاج است.
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral:
*400mg
*Daclatasvir 400mg/Velpatasvir 100mg-* Daclatasvir 60mg/Sofosbuvir 400mg
*Ledipasvir 90mg/Sofosbuvir 400mg
اندیکاسیون:
به تنهایی در هپاتیت C با ژنوتیپ 1-6
به صورت ترکیبی با Ledipasvir, Velpatasvir, Ribavirin برای درمان هپاتیت C با ژنوتیپ های 1,2,3,4,5,6 با سیروز کبدی جبران شده یا نشده
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج/ نسخه تجویزی
گزارش جدید آزمایش هپاتیت C
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه 1 عدد تا 12 هفته
حداکثر 24 هفته
سقف تجویز: کد 51994 یک عدد- سایر کدها طبق پرونده پورتال
**(Sirolimus)**
اسامی تجاری:
Fyarro, Hyftor, Rapamune -siroboon
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
04022
شرط دارو: صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:5mg/ml-1mg/ml
Gel:2mg/g
Oral:0.5mg-*1mg-2mg-5mg
اندیکاسیون:
کوردوما
جلوگیری از رد پیوند قلب
آنژیوفیبرومای صورت
بیماری رد پیوند میزبان(GVHD)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
دوز اولیه 6 میلی گرم در روز و دوزهای بعدی 2 میلی گرم
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Streptozocin )**
اسامی تجاری:
Zanosar
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01174
شرط دارو: بیمهای-پروندهای
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:100mg/ml- *1g
اندیکاسیون:
کانسر پانکراس(Metastatic islet cell carcinoma)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
500mg/m2 روزانه تا 5 روز هر 6 هفته یا تک دوز 1500mg/m2
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Streptokinase)**
اسامی تجاری:
STPase-Icikinase-Ciklidon-STAPO
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
15846,01172
شرط دارو: بیمهای-بیمارستانی-سقف تجویز دارد-الزام به نسخه الکترونیک نیست
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 250000u/vial-*750000u/vial-*1500000iu/vial
اندیکاسیون:
انفارکتوس میوکارد-آمبولی ریه- ترومبوز وریدهای عمقی-ترومبوز شریانی-انسداد کانولای وریدی.شریانی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک معالج
مستندات بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: برای 750000واحد 5 عدد و برای 1500000واحد 2 عدد
**(Succimer)**
اسامی تجاری:
Succicaptal-chemet-Livsuccimer
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02400-07913
شرط دارو: بیمهای-بیمارستانی-پروندهای
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral:1mg- *100mg-*200mg
اندیکاسیون:
درمان مسمومیت با سرب(سرب بالای 45mcg در خون)، مسمومیت با ارسنیک، مسمومیت با جیوه،
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Sunitinib) **
اسامی تجاری:
Sutent, Sunicer, Sunitix
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
07804-09753-09988
شرط دارو: حضور در دفتر- صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *12.5mg-*25mg-37.5mg-*50mg
اندیکاسیون:
تومور استرومال دستگاه گوارش متاستاتیک و غیرقابل جراحی GIST در خط دوم
تومور متاستاتیک و غیرقابل جراحی کلیه RCC و Non RCC، Clear cell RCC
تومور درماتوفیبروسارکوم پرتوبرنس ریه
تومور نورواندوکرین پانکراس متاستاتیک (Well Differentiated)
تومور نورواندوکرین پانکراس غیرقابل جراحی (Locally Advanced)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی
ارائه IHC معتبر
شواهد تصویربرداری و یا معرفی پزشک معالج هر 4-3 ماه
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
با دوز 50 میلی گرم روزانه در دوره 6 هفته ای (یا 4 هفته مصرف یک هفته استراحت)
با دوز 5/37 میلی گرم روزانه بدون وقفه تا زمان پیشرفت بیماری یا بروز عوارض
در بیماران تیروئید و سارکوم تحت درمان تا 9 کورس 6 هفته¬ای می تواند ادامه یابد.
سقف تجویز: طبق پرونده
** ( Tacrolimus ) **
اسامی تجاری:
Advagraf , Astagraf , Envarsus , Modigraf , Prograf , protopic
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02083 ,02084 ,02087 ,05804 ,06599 ,11622 ,50539 ,52291 ,52332 ,52333
شرط دارو: کدهای 06599 و 11622 پرونده ای نیست و نیاز به ثبت بارکد ندارند. کدهای02083 و 02084 و 02087 صعب العلاج است.
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *0.5 mg-*1 mg-*3 mg-*5 mg
Inj: *5mg / ml infusion Oint:* 0.03 % 30G , * 0.1% 30 G
اندیکاسیون:
پیوند اعضا و گرفت برای جلوگیری از رد پیوند
بیماری های خود ایمنی
درماتیت های آتوپیک
ویتیلیگو
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی
گواهی معتبر پزشک
مستندات مرتبط با پیوند اعضا
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
1/0 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت
سقف تجویز: طبق پرونده – کد 06599 سقف 3 عدد و کد 11622 سقف 5 عدد
**( Temocillin)**
اسامی تجاری:
Negaban- Beromun -Temopen -
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
51999
شرط دارو: بیمارستانی است- سقف تجویز دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *1gr
اندیکاسیون:
عفونت باکتریال گرم منفی
اختلال عملکر کبد
در نارسایی کلیه- عفونت های دستگاه ادراری
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
بستری در بیمارستان
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق دستور پزشک
سقف تجویز: 10 ویال
**(Temozolomide)**
اسامی تجاری:
Temodar-Temomedac
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06532-19412-07384-05949-51888-50624-05950
شرط دارو: صعبالعلاج است (به جز کد 51888)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 5mg-*20mg-100mg-140mg-180mg-*250mg
Injection: *100mg
اندیکاسیون:
Primary CNS lymphoma, Glioblastomas, Anaplastic astrocytoma
Advanced melanoma
Refractory Ewing sarcoma
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: بر اساس پرونده
** (Tenecteplase)**
اسامی تجاری:
Metalyse, Tnkase
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
51682
شرط دارو:
بیمارستانی- پرونده ای نیست- سقف تجویز یک عدد دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50mg/1ml
اندیکاسیون:
درمان انفارکتوس میوکارد
درمان آمبولی داخل کرونری
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
-گواهی پزشک
-مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: یک عدد
**((Tetanus Immune Globulin **
اسامی تجاری:
Tetanus antitoxin,Tetagam, sero-tet, Tetglob, Cholvax, Incepta vccine
Hyper-TET, Protet-IG, PrevaHAVE, Tetavax,Vaxitet
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01202
شرط دارو: پرونده ای نیست
فرم ها و دوزاژ دارویی:
Injection: * 250 IU VIAL
اندیکاسیون:
درمان کزاز یا زخم های آلوده با احتمال ابتلا به کزاز
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: یک عدد
**(Teriflunomide)**
اسامی تجاری:
Merosya- Aubagio- Denopsy- Flugio
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
22698
شرط دارو: صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 7mg-*14mg
اندیکاسیون:
درمان مولتیپل اسکلروزیس راجعه
پزشکان صاحب صلاحیت :
طبق لیست پورتال معاونت درمان
اشکال دارویی و دوزاژ:
تا 14 میلی گرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Teriparatide)**
اسامی تجاری:
Forsteo, Forteo -Terifrac- Gemtid- Bonamax- Cinnopar
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
11464
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 2ug/80ul-*250mcg/ml-750mcg/3ml
اندیکاسیون:
استئوپروز
پزشکان صاحب صلاحیت:
ارتوپد- جراح مغز و اعصاب- طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
وجود ریسک فاکتورهای متعدد برای شکستگی
خانم های یائسه بالای 50 سال با T-SCORE <-3.5
خانم های یائسه بالای 50 سال با T-SCORE <-2.5 و حداقل یک شکستگی
آقای بالای 65 سال و اسکور کمتر از 3.5-
آقای بالای 65 سال و تی اسکور کمتر از 2.5- و یک شکستگی
در شکستگی لگن و فمور محدودیت سنی ندارد و بدون T-score
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طول مدت درمان توسط پزشک معین میشود
ماهانه یک عدد حداکثر برای دو سال
سقف تجویز:طبق پرونده
**(Thalidomide )**
اسامی تجاری:
Talido-Thalitero-Thaloma-Thalomid-Thaloda-Distaval-Kevadon-Thelobenz
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
04339
شرط دارو: نسخه الکترونیک الزامی نیست
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 50mg - *100mg-150mg
اندیکاسیون:
آفت استئوماتیت
بیماری رد پیوند میزبان(Chronic graft-versus-host disease)
میلوم مولتیپل
آمیلوییدوز زنجیره سبک
اریتما ندوزوم لپروزوم
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
200 میلی گرم روزانه
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Tobramycin)**
اسامی تجاری:
Bethkis, Kitabis, Tobi, Tobi Podhaler Weekly Kit, Tobradex, Tobrex, Zylet
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01229,21537,13022,16775,51698
شرط دارو: بیمارستانی(1302201229-21537-) - صعب العلاج (21537-16775)- سقف تجویز دارد(01229-13022)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *40mg/2ml- *100mg/2ml- 1.2g/vial-10mg/ml
Inhalation: *28mg- *75mg-*60mg-300mg-
Ophtalmic: 0.3%-3mg
اندیکاسیون:
فرم تنفسی برای عفونت سودوموناس در سیستیک فایبروزیس(بالای 6 سال)
سایر عفونت ها
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
1mg/kg تا 10 روز
در موارد بسیار شدید (بستری) تا 5mg/kg
سقف تجویز: طبق پورتال
**(Tocilizumab)**
اسامی تجاری:
Actemra, RoActemra, Tofidence
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50908-15157
شرط دارو: بیمارستانی است- سقف تجویز دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *20mg/1ml,10ml- *20mg/1ml/20ml
اندیکاسیون:
Rheumatoid arthritis, giant cell arteritis, polyarticular juvenile idiopathic arthritis, systemic juvenile idiopathic arthritis
systemic sclerosis-associated interstitial lung disease,
Sever coronavirus disease 2019 (COVID-19) in adults, Cytokine release syndrome
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات بستری در بیمارستان
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: طبق پورتال(50908 چهارعدد و 15157 دو عدد)
**(Tretinoin) **
اسامی تجاری:
Altreno, Atralin, Biacna, Refissa, Renova, Retin-A, Tri-luma, Twyneo, Veltin, Vesanoid, Ziana
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
,01244,01245,01246,01696,03431,12054,60370,60380,0124352014
شرط دارو: به جز کد 03431 سایر کدها نیاز به پرونده ندارند-نیاز به تجویز الکترونیک ندارند-ثبت بارکد ندارند-سقف تجویز دارند
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *10mg,
Topical: *0.025%, *0.05% GEL, *0.05 % 15 g Cream, *lotion, bulk
Solution: *0.05%
اندیکاسیون:
Acute Promyelocytic Leukemia(age>1year) (presence of t (15;17) translocation or presence of PML/RARα gene)
acne vulgaris.
melasma, hyperpigmentation, photoaging
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی/ تجویز پزشک معالج
مستندات حسب مورد( برای قرص) – با تشخیص(APL) ، گزارش ژنتیک مبنی بر ترانسولکیشن(17/15)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
45mg/m2 روزانه در 2 دوز منقسم (تقریباً معادل 8 کپسول در بزرگسالان)
دوره درمان 30-90 روز
سقف تجویز: قرص طبق پرونده- سایر فرم ها طبق سقف در پورتال حسب مورد
**( Trientine Hydrochloride )**
اسامی تجاری:
Cuvrior, Syprine, TETA, Cushel, Zistinem
**توجه: نام ژنریک دارو Triethylenetetramine است
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
5239, 06435
شرط دارو: بیمه ای- پرونده ای
فرم های دارو:
Oral:100mg, 150mg, 200mg, *250mg, *300mg, 500mg
اندیکاسیون:
بیماری ویلسون
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 2000 میلی گرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده- مادام العمر
** (Trastuzumab) **
اسامی تجاری:
Ogivri, Herceptin, Herzuma, Kanjinti, Ontruzant, Perjeta, Phesgo, Trazimera
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02481,05283
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *150/vial- *440mg/vial,600mg-150/7.4ml
اندیکاسیون:
کانسر سینه بعد از جراحی، کانسر سینه پیشرفته موضعی قبل و بعد از جراحی،
کانسر سینه متاستاتیک، کانسر معده
پزشکان صاحب صلاحیت: طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی ..............Invasive
ارائه IHC ....................................................Invasive
بر اساس گزارش : HER 2
الف- برابر +1 مورد تایید نیست
ب- برابر 2+ مورد تائید است بشرط FISH, CISH و Amplified Wild Type
پ- برابر 3+ مورد تایید است
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
میزان مصرف هفتگی mg/kg 2 یا هر دو هفته mg/kg 4 و هر سه هفته mg/kg 6 قابل تجویز است.
در سرطان اولیه به مدت 17 جلسه در جلسه اول با دوز 8 mg/kg شروع و هر سه هفته با دوز 6mg/kg ادامه می یابد.
در سرطان متاستاتیک سینه به مدت 9 هفته , هفته اول 4mg/kg شروع و هفته های بعد با 2mg/kg ادامه می یابد.
دوز اولیه برای شروع درمان در تمام پروتکل ها mg/kg 2 بیشتر از مقادیر ذکر شده است.
در موارد متاستاز به مغز در حین درمان نیز قابل تجویز است.
- سقف تجویز: طبق پرونده
** (Trastuzumab emtansine) **
اسامی تجاری:
Kadcyla, ADO-Trastuzumab
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50986, 50882
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:20mg/1ml- *100mg-106mg- *160mg
اندیکاسیون:
در سرطان پستان با HER2-positive یا متاستاتیک که قبلا تراستوزوماب برای سرطان ممتاستاتیک در یافت کرده اند
کانسر راجعه پس از 6 ماه درمان با ادجوانت
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گزارش گزارش نمونه برداری و پاتولوژی
گزارش IHC
بر اساس گزارش : HER 2
الف- برابر +1 مورد تایید نیست
ب- برابر 2+ مورد تائید است بشرط FISH, CISH و Amplified Wild Type
پ- برابر 3+ مورد تایید است
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Valganciclovir)**
اسامی تجاری:
Valcyte, vagacyte, valgan, valcip,valstead
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50776,04768
شرط دارو: کد04768 صعب العلاج دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *450mg/tab-*50mg/1ml powder
اندیکاسیون:
درمان عفونت سایتومگالو ویروس(CMV )
در تمامی پیوند ها به صورت پروفیلاکسی بلافاصله بعد از پیوند حداکثر سه ماه و در غیر این صورت با جواب ازمایش CMV مثبت
تومورهای مغزی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی/تجویز پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
دوز اولیه:1800 میلی گرم روزانه تا 21 روز
دوز نگهدارنده: 900 میلی گرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Verteporfin )**
اسامی تجاری:
Visudyne
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06859
شرط دارو: بیمارستانی است- حضور در دفتر - سقف تجویز دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 2mg/1ml-*15mg
اندیکاسیون:
درمان نئوواسکولاریزاسیون شبکه کوروئیدال ساب فووآ (subfoveal) (به دلیل دژنراسیون ماکولا مرتبط با سن- میوپی پاتولوژیک-سندروم هیستوپلاسموزیس اکولار)
تخریب تومور
پزشکان صاحب صلاحیت:
متخصص چشم پزشکی
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط در صورت لزوم
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز- یک عدد
در صورت عدم پاسخ, زودتر از سه ماه قابل تایید مجدد نیست.
**(Vinorelbine )**
اسامی تجاری:
Zyrolbine,Navelbine,Sobelvine
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05005, 05006, 08133, 13254
شرط دارو: صعب العلاج (کدهای 05005 -08133-13254)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *10mg/1ml-*50mg/5ml
Oral: *20mg-*30mg
اندیکاسیون:
Advanced Non-Small Cell Lung cancer (NSCLC)
Relapsed or Refractory Hodgkin lymphoma.
Desmoid tumor or Aggressive fibromatosis
Recurrent or metastatic squamous cell head and neck cancer
Recurrent Ovarian cancer
Metastatic Breast cancer, Metastatic Cervical cancer
Advanced breast cancer HER2-positive, Trastuzumab-resistant,
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط حسب بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
30 میلی گرم بر اساس سطح بدن هر هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Voriconazole )**
اسامی تجاری:
Vfend, Voritrol, Vorizole, Voraze, Vorwell, Vorif, Vorcaz, Vortex, Voringus, vorinix,Vorivibe, Vorier
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06382-06383-09604
شرط دارو: بیمارستانی( کد06383)- صعب العلاج(06382-06383-09604)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: * 200mg/vial
Oral: *50mg- *200mg
اندیکاسیون:
Esophageal candidiasis, candidemia
Serious fungal infections caused by Scedosporium apiospermum and Fusarium
Aspergillosis of the liver, of the central nervous system, of the pulmonary
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
آزمایش مبنی بر عفونت قارچی- حسب مورد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
وریدی: 12 میلی گرم بر کیلوگرم روز اول و 8 میلی گرم بر کیلوگرم روزهای بعد تا 7 روز
خوراکی: 400 تا 600 میلی گرم روزانه
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Von Willebrand factor) **
اسامی تجاری:
Vonvendi, Wilate, Alphanate - Humate-P, Haemate P, Wilstart
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
09563 , 22419,51012, 12423
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
Vonvendi: 650u/5ml-1300u/10ml-*1000iu/1000ml-*500iu/500ml-*500/1200ml*-250iu
Von Willebrand factor (600 IU/5mL) + Antihemophilic factor human (500 IU/5mL)
Von Willebrand factor (1200 IU/10mL) + Antihemophilic factor human (1000 IU/10mL)
Von Willebrand factor (1200 unit / vial) + Antihemophilic factor human (1000 unit / vial)
Von Willebrand factor (1800 IU/10mL) + Antihemophilic factor human (1500 IU/10mL)
Von Willebrand factor (500 IU/mL) + Antihemophilic factor human (500 IU/ mL)
Von Willebrand factor (1000 IU/mL) + Antihemophilic factor human (1000 IU/mL)
Von Willebrand factor (1200 IU/mL) + Antihemophilic factor human (500 IU/mL)
بیماری فون ویلبراند
درمان هموفیلی A
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
معرفینامه از کانون هموفیلی
کپی کارت هموفیلی بیمار
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Zidovudine)**
اسامی تجاری:
Combivir, Retrovir, Trizivir
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
13743-01314-1775-01712-05078
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
Cap: *100mg, *300mg cap-*300mg/150mg Zidovudine + Lamivudine cap -
Syrup: *50mg/5ml/syrup-
Injection: 1mg/ml inj.
اندیکاسیون:
درمان ایدز
پیشگیری از ایدز پس از تماس مشکوک
پیشگیری از ایدز در تماس مادر و جنین
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
طبق تجویز پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه 2 عدد
سقف تجویز: طبق پرونده
(Zoledronic acid) ****
اسامی تجاری:
Zolena، Aclasta, Reclast, Zometa
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12359,05883,17397
شرط دارو: صعب العلاج(کد -1235917397) سقف تجویز(17397)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *5mg/100ml- *4mg/5ml, *4mg/powder
اندیکاسیون:
استئوپروز- انواع سرطان
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تایید با وب شیمی درمانی برای بیماران سرطانی و بدخیمی ها هر 28 روز یک عدد
تایید با وب عادی برای سایر بیماری ها هر 6 ماه یک عدد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر هر 3 یا 4 هفته طبق پروتکل درمانی
سقف تجویز: طبق پرونده