داروهای تاییدی

راهنمای تایید داروهای پرونده ای در سازمان تامین اجتماعی

مبتنی بر استانداردهای تجویز داروی وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشکی و دستورالعمل­های سازمانی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اداره کل درمان تامین اجتماعی استان تهران

معاونت خرید راهبردی-واحد تایید دارو

ویرایش دوم

(تابستان 1403)

مقدمه:

کتابچه حاضر شامل نام و شرایط تایید داروهای پرونده­ای و... جهت استفاده کاربران تایید داروی سازمان تامین اجتماعی و داروخانه های منتخب طرف قرارداد سازمان است که بر اساس استانداردهای تجویز داروی وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشکی و دستورالعمل­های سازمانی تهیه شده است.

توضیحات:

داروهای مندرج در کتابچه شرایط استفاده از مزایای بیمه­ را دارند، شروط هر دارو مطابق با مندرجات ثبت شده در پورتال معاونت درمان سازمان است.

 در این کتابچه پیشفرض شروط  دارو عبارتند از: بیمه­ای - پرونده­ای غیربیمارستانی - عدم نیاز به حضور در اسناد - سقف تجویز ندارد - صعب­العلاج نیست - نیاز به ثبت بارکد دارد - نسخه الزاما الکترونیک است.

(در موارد متفاوت با پیشفرض، در توضیحات هر دارو در ذیل عنوان شرط دارو قید شده است)

داروهای مندرج در کتابچه، منطبق بر استاندارد تجویز..... و یا دستورالعمل­های سازمانی است.

داروهای خارج از موارد موجود در این کتابچه، در صورت تجویز توسط پزشک، ضمن بررسی مدارک بیمه شده، می­بایست از مراجع سازمانی نیز استعلام گردد.

در این کتابچه تمام اشکال دارویی برای هر دارو آورده شده است، امکان دارد برخی از اشکال یا دوزاژ یک دارو در تعهد بیمه نباشد. موارد بیمه­ای داروها صرفا بر اساس کدهای مندرج در کتابچه و با استفاده از پورتال معاونت درمان قابل تایید می­باشند. دوزاژ دارویی که در پورتال معاونت درمان قید شده است، با علامت(*) نشان دار شده است.

در مواردیکه پزشکان صاحب صلاحیت تجویز ذکر نشده باشد، صرفا طبق لیست مندرج در پورتال معاونت درمان قابل تایید می­باشد

فهرست داروها به ترتیب حروف الفبا تنظیم شده است. در انتهای کتابچه اسامی ژنریک داروها به همراه یک یا دو نام تجاری تحت عنوان ضمیمه آورده شده است و به ترتیب الفبا مرتب شده است. سایر اسامی تجاری داروها در توضیحات هر دارو آورده شده است.

 

 

 

 

فهرست

 

Adalimumab………………………………………………………………………………………………………………..……9

Aflibercept…………………………………………………………………………………………………………….....……..10

Albumin………………………………………………………………………………………………………………………….…11

Alglucosidase Alfa…………………………………………………………………………………………………….…….12

Alteplase……………………………………………………………………………………………………………………..….13

Amphotericin-B Liposomal…………………………………………………………………………………………….14

Anti hemophilic factor A -Factor VIII…………………………………………………………….………………15

Anti Hemophilic Factor VIIa ………………………………………………………………….………………………16

 Anti Hemophilic Factor VII ……………………………………………………………………….………………….17

 Anti hemophilic factor B-factor X…………………………………………………………………….…………………………….……….…..18

 Anti hemophilic factor B-factor XIII……………………………………………………………….…………….19

 Anti thymocyte immunoglobulin……………………………………………..………………………………....20

  Anti scorpion venom…………………………………………………………………………………………………….21

  Anti-D (RH) immunoglobulin……………………………………………………………………….………………22

  Apomorphine…………………………………………………………………………………………..….……………….23

  Arsenic Trioxide……………………………………………………………………………………………………………24

  Baricitinib…………………………………………………………………………………………….……………………….25

  BCG Vaccine Intravesical……………………………………………………………………………………….…….26

  Bendamustin…………………………………………………………………………………………………..…….……..27

  Betain Anhydrous…………………………………………………………………………………………………………28

  Bevacizumab………………………………………………………………………………………………………………..29

  Bleomycin…………………………………………………………………………………………………….……………….30

Bortezomib…………………………………………………………………………….…………………………………….31

Bosentan……………………………………………………………………………………………..……………………….32

Botulinium toxin type A……………………………………………………………………………………………..33

Brentuximab vedotin………………………………………………………………………………………………….34

Buserelin………………………………………………………………………………………………………………………35

Calcitriol……………………………………………………………………………………………………………………….36

   Capecitabine………………………………………………………………………………………………..……………..37

   Carboplatin…………………………………………………………………………………..……………………………..38

   Carmustine………………………………………………………………………………………………………..…………39

 Carglumic acid…………………………………………………………………………………………..…………..……40

Cetuximab…………………………………………………………………………………………………..……………….41

Cinacalcet…………………………………………………………………………………………………..………………..42

Cladribine………………………………………………………………………………………………..…………………..43

Coagulation Factor IX(فاکتور کریستمس) ………………………………………………………………………44

Corifollitropin Alfa……………………………………………………………………………….……………………..45

Cyclophosphamide…………………………………………………………………………….……………………….46

Cytarabine……………………………………………………………………………………………………………………48

   Cysteamine Bitartrate………………………………………………………………….……………………………..49

   Dasatinib………………………………………………………………………………………………………………………50

Daclatasvir…………………………………………………………………………………………………………..………51 

Daclizumab …………………………………………………………………………………….…………………………..52

Dactinomycin………………………………………………………………………………………………………………53

Dalfampridine ……………………………………………………………………………………………………….……54

Deferasirox …………………………………………………………………………………….…………………….…….55

Deferoxamine………………………………………………………………………………….………………………….56

Deferiprone …………………………………………………………………………………….………………………….57

Dimethyl fumarate……………………………………………………………………………………………………..58

   Docetaxel …………………………………………………………………………………………..……………………….59

   Doxorubicin……………………………………………………………………………………..……………………….….60

Doxorubicin liposomal……………………………………………………………..…………………………….….61

Edaravone………………………………………………………………………………………………………………….…62

Elosulfase alfa………………………………………………………………………..……………………………...……63

Epirubicin……………………………………………………………………………………………………………………..64

Erlotinib………………………………………………………………………………………………………………………..65

Erythropoietin………………………………………………………………….………………………………………….66

Estramustine Sodium………………………………………………………………………………………………….68

Etanercept……………………………………………………………………………………………..…………………….69

   Etoposide …………………………………………………………………………………………………………………….70

   Everolimus…………………………………………………………………………………………….………………………71

Fibrinogen……………………………………….……………………………………………………………….………….72

Filgrastim………………………………………………………………………………….…………………………………73 

Fingolimod………………………………………………………………………………..…………………………………74

Fludarabine………………………………………………………………………………………..……………………….75 

Fluorouracil …………………………………………………………………………………….………………………….76

Fulvestrant……………………………………………………………………………………….…………………………77

Galsulfase ……………………………………………………………………………………….………………………….78

Gefitinib …………………………………………………………………………………………..…………………………79

   Gemcitabine ……………………………………………………………………………………………………………….80

   Goserelin ………………………………………………………………………………………………………………….…81

 Hepatitis B Immune Globulin………………………………………………………….…………………..……82

Idarubicin …………………………………………………………………………………………………………………...83

Ifosfamide ……………………………………………………………………………………………………………….….84

Imatinib ………………………………………………………………………………………………………………….…..85

Imiglucerase………………………………………………………………………………………………………………..86

Immunoglobulin G ………………………………………………………………………………………………..……87

Insulin-pen…………………………………………………………………………………………………………………..89

Infliximab…………………………………………………………………………………………………………………..….91

    Interferon Gamma……………………………………………………………………………………………………….92

    Interferon beta-1a……………………………………………………………………………………………………….93

 Interferon beta-1b …………………………………………………………………………………………….………94

Irinotecan …………………………………………………………………………………………………………….……..95

Irox baby foot protection……………………………………………………………………………….…………..96

Isotretinoin…………………………………………………………………………………………………………………..97

Laronidase…………………………………………………………………………………………………..……………….98

Liraglutide…………………………………………………………………………………………………………………….99

Ledipasvir…………………………………………………………………………………..………………………………..100

Linezolid………………………….……………………………………………………………………………………………101

   Lomustine………………………………………………..………………………………………………………………….102

   Mechlorethamine………………………………………………………………………………..…………..………..103

   Melphalan…………………………………………………………………………………………………………..………104

 Methotrexate……………………………………..……………………………………………………………..………105

Miglustat………………………………………………………………………………………………………….…………107 

Mitotane…………………………………………………………………………………………………………………….108 

Mitoxantrone………………………………………………….………………………………………………………….109

Misoprostol………………………………………………………………………………………………………………..110

Mitomycin…………………………………………………………………………………………………………………..111

   Natalizumab………………………………………………………………………..……………………………………..112

 Nilotinib…………………………………………………..………………………..……………………………………….113

Nitisinone…………………………………………………………………..……………………………………………….114

Ocrelizumab………………………………………………………………..………………………………………………115

Octreotide……………………………………………………………………………………………………………………116

Olaparib…………………………………………………………………………………………………..………………….117

Omalizumab……………………………………………………………………..…………………………………………119

Osimertinib Mesylate…………………………………………………………….…………………………………..120

Oxaliplatin…………………………………………………………………………………..………………………………121

Palbociclib…………………………………………………………………………………..………………………………122

Paclitaxel ………………………………………………………………………………………..………………..……….123

Panitumumab …………………………………………………………………………………………..……………….124

Pertuzumab………………………………………………………………………………………………………………..125

Pegaspargase………………………………………………………………………………………………..……………126

Pegfilgrastim…………………………………………………………………………………………………..………….127

Peginterferon alfa-2a…………………………………………………………………………………….………….128

Peginterferon Alfa-2b……………………………………………………………………………………………….129

Pembrolizumab………………………………………………………………………………………………..………..130

Pemetrexed……………………………………………………………………………………………………..…………132

Pneumococcal Vaccine……………………………………………………………………………………………..133

Posaconazol……………………………………………………………………………………………………..………..134

Pirfenidone ………………………………………………………………………………………………….……………135

Procarbazin Hcl…………………………………………………..………………………………………………….….136

Rabies Immune Globulin……………………………………………………………………………………….….137

Rasburicase………………………………………………………………………………………………………………..138

Remdesivir………………………………………………………………………………………………………..……….139

Reteplase……………………………………………………………………………………………….……….….………140 

Riluzole……………………………………………………………………………………………………….…..………….141 

Risperidone……………………………………………………………………………………………..…………………142

Rituximab…………………………………………………………………………………………..……….……143

Rivaroxaban……………………………………………………………………………………………………….………144

Romiplostim ……………………………………………………………………………………………………………..145

Sapropterin………………………………………………………………………………………………………..……..146

Sodium Phenylbutyrate= Phenylbutyric acid……….…………………………………………………147

Somatropin……………………………………………………………………………………………………….….……148

Sorafenib……………………………………………………………………………………………………………..….….150

Sofosbuvir………………………………………………………………………………………………………….….……151

Sirolimus……………………………………………………………………………………………………………….……152

Streptozocin ……………………………………………………………………………………………………………..153

Streptokinase…………………………………………………………………………………………………..………..154

Succimer………………………………………………………………………………………………..…..………………155

Sunitinib……………………………………………………………………………………………………………156

Tacrolimus………………………………………………………………………………………………………..157

Temocillin……………………………………………………………………………………………….………………….158

Temozolomide………………………..……………………………………………………………….………..………159

Tenecteplase………………………………………………………………………………………………………….…..160

Tetanus Immune Globulin………………………………………………………….…………………………….161

Teriflunomide………………………………………………………………………….…………………………………162

Teriparatide……………………………………………………………………….………………………………………163

Thalidomide……………………………………………………………………………………………………….………164

Tobramycin………………………………………………………………………………………………….…………….165

Tocilizumab……………………………………………………………………..…………………………..…………….166

Tretinoin………………………..……………………………………………………………………..……………………167

Trientine Hydrochloride……………………………………………..…………………………………………….168

Trastuzumab……………………………………………………………………………………………………….……..169

Trastuzumab emtansine/ADO-Trastuzumab …………………………………………………..……..170

Valganciclovir………………………………………………………………………………………………………….….171

Verteporfin …………………….…………………………………………………………………………………….……172

Vinorelbine...................................................................................................................... 173

Voriconazole……………………………………………………………………………………………………….……..174

Von Willebrand factor………………………………………………………………………………………..…….175

Zidovudine…………………………………………………………………………………………………..…….………176

Zoledronic acid………………………………………………………………………………………………….……….177

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

**(Adalimumab)**

اسامی تجاری:

Cinnora, Humira, Imraldi, Cyltezo, Hyrimoz, imlandi, Yusimry, Abrilada

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

16164

شرط دارو:  صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *40mg/0.8ml-20mg/0.4ml-10mg/0.2 ml

 

اندیکاسیون:

بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری مفاصل

بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری آنتزیت و داکتیلیت

بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری چشمی و Uveitis

بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با بیماری های التهابی روده (کرون-کولیت اولسراتیو)

بیماران با درگیری های مفاصل  آرتریت روماتوئید

بیماران پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

با نظر پزشک واحد تائید دارو/ پزشک معتمد دفتر اسناد پزشکی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل

سقف تجویز: طبق پرونده

 

** (Aflibercept)**

اسامی تجاری:

Eylea, Zaltrap،Tyalia

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

22646

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 2mg/0.5ml-*40mg/ml-114.3/ml

اندیکاسیون:

در درمان تخریب ماکولا وابسته به سن- نوع مرطوب

نو رگزایی (New Vessels Generation) در بیماری­های طیف پاکی­کوروئید

در ادم ماکولای دیابتی و رتینوپاتی دیابتی

ضایعات عروقی شبکیه از جمله ادم ماکولای ناشی از انسداد ورید مرکز شبکیه (CRVO)

 انسداد شاخه­ای ورید شبکیه (BRVO)

رتینوپاتی نوزادان نارس

سرطان های کولورکتال متاستاتیک همراه با رژیم شیمی درمانی بر پایه ایرینوتکان

در خط دوم درمان در بیمارانی که به رژیم های حاوی اگزالی پلاتین مقاوم هستند یا پیشرفت کرده اند.

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

- مستندات تایید کننده بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

**( Albumin) **

اسامی تجاری:

Albuked, Albuminex, Alburex, Alburx, Albutein, Flexbumin, Hizentra,

Human Albumin Grifols, Kedbumin, Octalbin, Plasbumin, Plasmanate

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

06888- 00027-11504

شرط دارو: پرونده ای نیست- سقف تجویز دارد- کد00027 صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *50%/250ml-*20%/50ml-*20%/ml- 2.5g/50ml- 5g/20ml-10g/20ml

اندیکاسیون:

کمبود آلبومین خون، پلاسمافرز، پریتونیت، پانکراتیت، سوختگی، کاهش پروتئین سرم

در بیماران End Stage

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

حسب تشخیص و دستور پزشک- استعلام بستری/ آزمایش سطح آلبومین

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق دستور پزشک/ پروتکل

سقف تجویز: حسب کد از یک تا سه عدد

 

 

 

 

 

 

 

** (Alglucosidase Alfa)**

اسامی تجاری:

Lumizyme, Myozyme

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

12292

شرط دارو: حضور در دفترالزامی است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *50mg/vial - 5mg/1ml- 50mg /ml

اندیکاسیون:

Infantile-onset Pompe disease (glycogen storage disease type II)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

گزارش آزمایش آنزیم کمبود اسید آلفا-گلوکوسیداز یا GAA

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

20 میلی گرم بر کیلوگرم هر 2 هفته یک بار

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

 

 

** (Alteplase)**

اسامی تجاری:

Activase, Cathflo, Cathflo Activase ، Actilyse

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

11407-05775

شرط دارو: کد 11407 پرونده ای نیست بیمارستانی است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *10mg/vial-*50mg/vial-50mg/50ml-100mg/100ml

اندیکاسیون:

سکته حاد مغزی

پزشکان صاحب صلاحیت:

تجویز متخصص مغز و اعصاب

مدارک و مستندات:

مدارک بستری دال بر سکته حاد مغزی(مدارک بستری و دستور دارویی)

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ تجویز پزشک

سقف تجویز: کد 0557 طبق پرونده- کد11407 سقف یک عدد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Amphotericin-B Liposomal)****

 

اسامی تجاری:


Abelcet, Ambisome, Amphotec, Fungizone

 

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

17094و 00079 و 22891

شرط دارو:

کد های 00079 و 22891 غیر پرونده ای. کدهای 00079 و 17094 بیمارستانی.

 

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: * 50 mg powder for solution    Topical jel: * 0/4 %  

اندیکاسیون:

fungal infections in neutropenic patients

Coccidioidomycosis

Cryptococcal meningitis

 

پزشکان صاحب صلاحیت:  طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

مستندات تایید کننده بیماری

رویت زخم

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ تجویز پزشک

سقف تجویز: کد 00079  تعداد 10 عدد. کد 22891 تعداد 2 عدد. کد 17094 طبق پرونده

** (Anti hemophilic factor A)**

اسامی تجاری:

Coagulation Factor VIII ، Hemofil, Koate, Wilate

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

05728-13238-12544-53142-52879-52878

شرط دارو:

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *250iu-*500iu-500/1200iu-500/500iu-1000/1000iu-*1000iu

اندیکاسیون:

بیماریهای خونریزی دهنده

هموفیلی A

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

معرفینامه از انجمن هموفیلی

کپی کارت هموفیلی بیمار

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ تجویز پزشک

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

** (VIIa (Anti Hemophilic Factor **

اسامی تجاری:

Niastase RT, Novoseven, Sevenfact

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

14456-14457

شرط دارو:

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *1mg, *2mg ,4mg,8m/ vial

اندیکاسیون:

درمان هموفیلی مادرزادی A یا B ، هموفیلی اکتسابی

 کمبود فاکتور VII مادرزادی  -ترومباستنی گلانزمن(Glanzmann's thrombasthenia)

درمان خونریزی مقاوم به درمان پس از جراحی قلب و خونریزی داخل مغزی مربوط به وارفارین

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

همانند هموفیلی A , B

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ دستور پزشک

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

 

** (VII (Anti Hemophilic Factor **

اسامی تجاری:

Balfaxar, Beriplex, Kcentra, Octaplex, NovoSeven, AryoSeven

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

02682-00094-00095-21121

شرط دارو:

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *1.2mg-*2.4mg-*4.8mg-*600iu

**دارو به صورت ترکیبی با سایر داروهای فاکتورهای آنتی هموفیلیک نیز تولید شده است

اندیکاسیون:

کمبود فاکتور 7

بیماری گلانزمن ترومباستنیا - (Glanzmann's thrombasthenia)

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

مستندات آزمایشگاهی تایید کننده کمبود فاکتور 7

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ دستور پزشک

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

** (Anti hemophilic factor B-factor X)**

اسامی تجاری:

Balfaxar, Beriplex, Coagadex, Kcentra, Octaplex, Corifact, Stuart-Prower Factor, andexa-except

 

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

 

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *250unit-1250unit-1600iu/20ml

اندیکاسیون:

پیشگیری از خونریزی در جراحی

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

مستندات آزمایشگاهی مبنی بر کمبود فاکتور 10

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ دستور پزشک

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

** (Anti hemophilic factor B-factor XIII)**

اسامی تجاری:

Corifact-fibrogammin, Catridecacog

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

14664

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *250u

اندیکاسیون:

پیشگیری از خونریزی در جراحی

کمبود فاکتور 13

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

مستندات آزمایشگاهی مبنی بر کمبود فاکتور 13

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ دستور پزشک

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

 

**(Anti thymocyte immunoglobulin) **

 

 

اسامی تجاری:

ATG -Thymogam – rATG- Thymoglobuline

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

02371-00100

شرط دارو: صعب­العلاج

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *5mg/1ml-*25mg/vial

اندیکاسیون:

جلوگیری از رد پیوند کلیه

 

 پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

تجویز پزشک

مستندات مرتبط

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل

سقف تجویز: بر اساس پرونده

 

 

 

 

 

**(Anti scorpion venom) **

اسامی تجاری:

Acsera- Scorpium venom- Anascorp

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

01392

شرط دارو: بیمارستانی است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *5ml-7mg/1ml

اندیکاسیون:

گزیدگی با عقرب

 

 پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

تجویز پزشک

بستری در بیمارستان

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

سقف تجویز: بر اساس پرونده

 

 

 

 

 

 

 

 

**( (Anti-D (RH) Immunoglobulin **

اسامی تجاری:

Hyperrho, Micrhogam, Rhogam, Rhophylac, Winrho

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

01098

شرط دارو: پرونده ای نیست

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *250MCG

اندیکاسیون:

درمان پورپورای ترومبوسایتوپنیک مزمن ایمنی (Chronic Immune thrombocytopenic purpura)

پیشگیری از ایزوایمیونیزاسیون رزوس(Rhesus isoimmunization)

پیشگیری از بیماری همولیتیک نوزادان (تولد نوزاد با Rh مثبت و مادر با Rh منفی)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات آزمایشگاهی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ تجویز پزشک

سقف تجویز:  یک عدد

 

 

 

 

 

 

**(Apomorphine) **

 

اسامی تجاری:

APO-go, Apokyn

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00101-51973

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 10mg/ml-30mg/ml-5mg/1ml-5mg/20ml

Sublingual: 15mg/film-30mg/film

اندیکاسیون:

درمان کم تحرکی در بیماران مبتلا به پارکینسون

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

**دارو بیمارستانی است

 طبق دستور پزشک

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

حد اکثر 20 میلی گرم در روز.طبق دستور بیمارستانی برای مصرف 5 روز در هر نسخه

سقف تجویز:  طبق پرونده

 

 

 

 

 

** (Arsenic Trioxide) **

اسامی تجاری:

Trisenox, Arsenic Trioxide Accord

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

02079

شرط دارو:

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 1mg/1ml-2mg/1ml-10mg/10ml-*0.1% amp

اندیکاسیون:

لوسمی  APL(Acute Promyelocytic Leukemia)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

گزارش جواب پاتولوژی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

0.15 میلی گرم بر کیلوگرم برای 3 تا 6 هفته یا تا زمان بهبود مغز استخوان

ماکزیمم دوز, 25 دوز برای یک دوره تا 5 هفته

سقف تجویز:  طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

 

**(Baricitinib)**

 

اسامی تجاری:

Olumiant

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

52844-52845

شرط دارو:  الزام به تجویز الکترونیک ندارد

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *2mg-*4mg

اندیکاسیون:

-آرتریت روماتوئید

آتوپیک درماتیت

 

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

مستندات پاراکلینیک

گواهی پزشک معالج

معاینات بالینی توسط پزشک معتمد

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

سقف تجویز:  طبق پرونده

 

 

 

 

 

**( BCG Vaccine Intravesical) **

اسامی تجاری:

BCG Vaccine, Tice Bcg

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

01402

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *50mg/1-*50mg/50ml

اندیکاسیون:

کانسر مثانه و سیستم ادراری

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

گزارش پاتولوژی

سایر مستندات

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

به طور معمول هر هفته یک عدد تا شش هفته

سقف تجویز:

 

 

 

 

 

 

** (Bendamustin)**

 

اسامی تجاری:

Belrapzo, Bendeka, Treanda, Vivimusta

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

17381-13245

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 25mg-100mg

اندیکاسیون:

CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia)

Advanced Follicular Lymphoma

MM (مالتیپل میلوما)

Non-Hodgkins Lymphoma (عدم پاسخ یه ریتوکسیماب)

Follicular Lymphoma (FL)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

مستندات پاراکلینیکی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ تجویز پزشک

سقف تجویز:  طبق پرونده

 

 

 

 

 

**(Betain Anhydrous) **

اسامی تجاری:

Amversio, EnBrace HR, EnLyte, Betaine, Cystadane

کد دارو در پورتال معاونت درمان::

06370-09805

شرط دارو: کد 06370 صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: 100gr-180g

اندیکاسیون:

 درمان هموسیستئینوری و بهبود سطح هموسیستئین در خون

بهبود اختلالات مایع مغزی نخاعی

**نکته : فرم بتایین آنهیدروز یا فرم آمبتایین برای مصارف کاهش سیستئین خون و ادرار، افزایش توان ورزشی، افسردگی و خشکی دهان بدون تجویز پزشک مصرف می شود(عدم پوشش بیمه ای)

 

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

مستندات آزمایشگاهی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

حداکثر 2 عدد در ماه

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

** (Bevacizumab) **

اسامی تجاری:

Stivant, ،Altuzan, Avastin, Mvasi, Abevmy,

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

05615-05616

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral:25 mg/ml- *100mg/4ml-*400mg/16ml

 

اندیکاسیون:

کانسر کولورکتال عود کننده (غیر قابل جراحی)  و یا متاستاتیک

کانسر ریه از نوع NSCLC

Renal cell carcinoma, Primary peritoneal cancer

گلیوبلاستوم پیش رونده یا عود کرده،

کانسر سرویکس، کانسر اپیتلیال تخمدان، کانسر فالوپین تیوب، Papillary RCC، HLRCC

در درمان ادم وسیع مغزی ناشی از تومور

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی یا IHC

گزارش تصویربرداری یا کولونوسکوپی

گزارش و معرفی پزشک معالج مبنی بر قابلیت جراحی و یا غیرقابل جراحی بودن تومور ضروریست.

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

** (Bleomycin)**

اسامی تجاری:

Blenoxane

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

52471-00170

شرط دارو:  کد 00170 صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 15 unit / amp *15[USP'U]/1,30 [USP'U]/1, *15 unit / amp, 15000 [iU]/1

اندیکاسیون:

کانسر پریتونئال یا پلورال افیوژن

بدخیمی های سر و گردن

تومورهای بیضه

سایر بدخیمی ها

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و  مستندات:

گواهی پزشک

مستندات پاراکلینیک

سایر مستندات تایید کننده بدخیمی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/تجویز پزشک

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

** (Bortezomib) **

اسامی تجاری:

Velcade

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

07088

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 1mg-2.5mg-3.5mg -1mg/1ml-*3.5mg/3.5ml         

اندیکاسیون:

مولتیپل میلوما یا MM  / پلاسموسیتوما

لنفوم منتل سل،  لنفوم  T CELL  محیطی یا پوستی، لنفوم فولیکولر

ماکروگلوبولینمی والدنشتروم

آمیلوئیدوز سیستمیک  Light-Chain

حساسیت­زدایی قبل از پیوند کلیه

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

ارائه گزارش پاتولوژی، -ارائه گزارش IHC، -گزارش تصویربرداری ،-معرفی نامه پزشک معالج

برای تایید آملوئیدوز رنگ آمیزی Congo Red  مثبت بر روی نمونه مغز استخوان ضروریست

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ تجویز پزشک

سقف تجویز:طبق پرونده

 

 

 

 

 

** (Bosentan)**

اسامی تجاری:

Pulmocin, Stayveer, Tracleer, Apo-Bosentan

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

12114-07848

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *62.5mg-*125 mg

اندیکاسیون:

بوسنتان برای بیماران با فشار خون ریوی بالا (اولیه و ثانویه) قابل تایید است.

اسکلرودرمی

پزشکان صاحب صلاحیت:

پزشک فوق­تخصص ریه

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک فوق­تخصص ریه دال بر پرفشاری ریه یا روماتولوژی مبنی بر اسکلرودرمی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

حد اکثر 250 میلی گرم در روز.

اعتبار پرونده یک ساله.، برای ادامه هر سال نیاز به ارائه گواهی مجدد می باشد.

اکو قلب مورد نیاز است.

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

** (Botulinium toxin type A)**

اسامی تجاری:

Botox, Botox Cosmetic, Dysport, Xeomin, Bocouture, Dyston, masport

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

03623-19172-17768-24400-21097

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *50unit/vial-*100unit /vial-*200unit /vial-3*00u/vial, *500u/vial

اندیکاسیون:

دیستونی یا اسپاستیتی(سفتی عضلانی)

میگرن

آشالازی- هموروئید-  فیشر -پتوز (افتادگی پلک)

مصارف زیبایی(در تعهد نیست)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

طبق نظر پزشک

سایرمستندات نظیر سوابق دارویی

نظر پزشک معتمد

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

500 واحد به ازای هر عضو هر 3 ماه یک بار

سقف تجویز: حداکثر 2 ویال, در موارد خاص 3 ویال

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

**(Brentuximab vedotin) **

اسامی تجاری:

Adcetris  -Adcetris - Opdimo

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

50841

شرط دارو:  حضور در دفتر- صعب­العلاج

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *50mg/vial/powder-50mg/10ml

اندیکاسیون:

لنفوم هوچکین کلاسیک درمان نشده مرحله 3 یا 4

لنفوم سلول T محیطی(PTCL) با CD30+

میکوزیس فونگوییدس با CD30+

درمان اولیه یا راجعه لنفوم آناپلاستیک سیستمیک سلول بزرگ(SALCL)  با CD30+

درمان اولیه/مقاوم/عود کرده لنفوم  جلدی سلول بزرگ آناپلاستیک

پس از پیوند اتولوگ سلول بنیادی(post-autologous hematopoietic stem cell transplantation (auto-HSCT))

.پزشکان صاحب صلاحیت:

فوق تخصص خون و انکولوژی - رادیوانکولوژی(فقط برای میکوزیس فونگوییدس)

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

1.2 میلیگرم بر وزن بدن(حداکثر 120میلیگرم) حداکثر 12 دوز هر دو هفته یکبار حسب بیماری

1.8 میلیگرم بر وزن بدن(حداکثر 180میلیگرم) حداکثر 8 دوز هر سه هفته یکبار حسب بیماری

سقف تجویز: طبق پرونده

 

**(Buserelin) **

اسامی تجاری:

Suprefact, CinnaFact،

**نکته: داروی با نام تجاری Vetocept  شامل4.2 میکروگرم  بوزرلین استات  در 10 میلی لیتر بوده و برای مصارف دامپزشکی می باشد.

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00185

شرط دارو: پرونده ای نیست- سقف تجویز دارد- صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 6.3 mg-9.45mg- *1mg/ml

Nasal: 100mg/act

اندیکاسیون:

نازایی

آندومتریوز

کانسر پروستات

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

در موارد نازایی ( شناسنامه زوجین -جواب آزمایش هورمونی و اسپرموگرام)

سونوگرافی یا پاتولوژی دال بر اندومتریوزیس

گزارش پاتولوژی کانسر پروستات

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ تجویز پزشک

سقف تجویز: 3 عدد

 

 

**(Calcitriol) **

اسامی تجاری:

Rocaltrol, Vectical, D-Triol

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00195-14710

شرط دارو: کد 00195 پرونده ای نیست و صعب العلاج است- سقف تجویز دارد

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *0.25MCG-0.25ug/1-0.5ug -2mcg/ml-*1mcg/ml

اندیکاسیون:

هایپوکالسمی- کمبود ویتامین دی(در بیماران کلیوی)

Renal Osteodystrophy (در بیماران دیالیزی)

هایپو پاراتیرئییدی- هایپرپاراتیروییدی ثانویه- ، هایپوفسفاتمی فامیلیال

ریکتز مقاوم به درمان

پلاکهای خفیف تا متوسط پسوریازیس)فرم پماد جلدی)

پیشگیری از استئوپورز بدنبال مصرف کورتیکواسترویید

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات پاراکلینیکی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

خوراکی0.5 تا 1 mcg   در روز

تزریقی 0.5 تا 3  mcg  در هفته

 سقف تجویز: کد 00195 سقف 120 عدد و کد14710  طبق پرونده

 

 

 

** (Capecitabine)**

اسامی تجاری:

Ecansya, Xeloda, Oncocap

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

02492-02493

شرط دارو: کد 02493  صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: * 150mg-*500mg

اندیکاسیون:

کانسر معده- ازوفاگوس- جانکشن گاسترو ازوفازیال -کانسر کولورکتال

آدنوکارسینومای متاستاتیک معده یا جانکشن معده و مری HER2+

سرطان پستان-رحم

آدنوکارسینومای پانکراس

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

گزارش پاتولوژی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل و حداکثر 2500 میلی گرم بر یک متر مربع سطح بدن(حداکثر 10 عدد در روز)

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

** (Carboplatin)**

اسامی تجاری:

Paraplatin، Careptin 

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00214-00215-13830

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 10mg/ml-*150mg/15ml-*50mg/15ml-*450mg/45ml

اندیکاسیون:

Advanced ovarian carcinoma

Palliative treatment of ovarian carcinoma

سایر بدخیمی ها

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

گزارش پاتولوژی

سایر مدارک

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

300 تا 600 میلی گرم بر متر مربع هر 4 هفته یا 300میلی گرم بر متر مربع هر هفته

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

**(Carmustine)**

اسامی تجاری:

Bicnu, Gliadel

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00219

شرط دارو: صعب العلاج  است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 50mg/20ml-100mg/30ml-*100mg/vial-300mg/100ml

اندیکاسیون:

تومورهای مغزی(Astrocytoma- Brainstem glioma- Glioblastoma- Ependymoma- Medulloblastoma)

مولتیپل میلوما

لنفوم هوچکین(HL) و نان هوچکین (NHL)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

گزارش پاتولوژی

سایر مستندات

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

150 تا 200 mg/m2   هر شش هفته به صورت وریدی

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

**(Carglumic acid) **

اسامی تجاری:

Carbaglu

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

13171

شرط دارو: صعب­العلاج  است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *200mg

اندیکاسیون:

درمان هایپرآمونمی (افزایش آمونیاک خون)

 

 پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات مرتبط

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

سقف تجویز: بر اساس پرونده

 

 

 

 

 

 

 

 

 

** (Cetuximab) **

اسامی تجاری:

Erbitux

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

15691

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 2mg/1ml- *5mg/ml, 20ml-100mg/20ml-500mg/100ml

اندیکاسیون:

سرطان کولورکتال عود کرده و متاستاتیک سمت چپ

سرطان پیشرفته سر و گردن از نوع SCC  (غیر از نازوفارنکس)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی یا IHC

گزارش تصویربرداری یا کولونوسکوپی

گزارش Wild type  در ارزیابی K RAS &N RAS  کولورکتال ضروریست

گزارش Wild type در ارزیابی K RAS & N RAS سروگردن لازم نیست

تصویربرداری، Scan  PetCT Scan-MRI-Bone Scan 

اگر نتیجه گزارش K RAS  بیمار Wild type باشد نیازی به بررسی N RAS نیست.

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

تجویز همزمان با بوازیسومب و پانتیموماب ممنوع است. بیمارانی که قبلا مابترا یا اوستین دریافت کرده­اند   منع مصرف دارد

دوز اولیه 400 میلی­گرم بر  متر مربع سطح بدن، دوز نگهدارنده 250 میلی­گرم بر متر مربع هر هفته،  یا 500mg/m2 هر 2 هفته

در موارد قابل جراحی تا 6 ماه، -  در موارد غیرقابل جراحی یا عود مجدد تا زمان پیشرفت بیماری

سقف تجویز : طبق پرونده

 

**(Cinacalcet) **

اسامی تجاری:

Mimpara, Sensipar، Diparon

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

08066-13571-13610

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *30mg-*60mg-*90mg

اندیکاسیون:

هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه  به دلیل تومور پاراتیرویید و یا نارسایی کلیوی(دیالیزی)

هایپرکلسمی بدنبال کارسینومای پاراتیرویید

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

آزمایش PTH-کلسیم خون

پاتولوژی مبنی بر تومور

مستندات مبنی بر نارسایی کلیوی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

بر اساس فرم و حداکثر 180 میلی گرم در روز

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

** (Cladribine)**

اسامی تجاری:

Litak, Mavenclad، Leudribine

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00305-02377

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ: تزریقی خوراکی      

Injection: 1mg/1ml-ml, 2mg/1ml-ml-*10mg/10ml-*10mg/5ml

اندیکاسیون:

Hairy Cell Lymphocytic Leukemia

 Chronic lymphocytic leukemia(CML)

مالتیپل اسکلروزیس راجعه(rMS)

Cutaneous t-cell lymphoma

Non-Hodgkin's lymphoma

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

گزارش پاراکلینیک- تصویربرداری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

حداکثر 0.1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن روزانه به صورت انفوزیون مداوم وریدی به مدت7 روز در صورت نیاز یک دوره 25 تا 35 روز دیگر تکرار می شود.

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

** (Coagulation Factor IX) **

اسامی تجاری:

Alphanine Sd, Balfaxar, Beriplex, Immunine Vh, Kcentra, Octaplex-rebinin-Christmas factor

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00091-00093-51951

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection:

720iu/5ml-*1000iu/10ml 30iu/1ml-100iu/1ml-300iu/1ml

Coagulation Factor IX Human* (500 [iU]/10mL) + Water (1 mL/1mL)

Coagulation Factor IX Human * (600 [iU]/10mL) + Water (1 mL/1mL)

Coagulation Factor IX Human* (1000 [iU]/10mL) + Water (1 mL/1mL)

اندیکاسیون:

  بیماران مبتلا به هموفیلی B

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

نامه از انجمن هموفیلی

تصویر کارت هموفیلی B

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ دستور پزشک

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

**(Corifollitropin Alfa)**

 

اسامی تجاری:

Elonva

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

52062-50720

شرط دارو:

پرونده ای نیست . سقف تجویز دارد.

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection : 200 mcg/1ml  . 0/5 ml  -  300 mcg/ 1ml . 0/5 ml

 

اندیکاسیون:

درمان ناباروری

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک. مستندات مرتبط

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پرونده

 

 

 

**(Cyclophosphamide)**

اسامی تجاری:

Endoxan, Procytox

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00368-00369-00370-09391

شرط دارو: صعب العلاج است- کد 00369 پرونده ای نیست و سقف تجویز دارد

اشکال دارویی و دوزاژ: تزریقی- خوراکی          

Injection:1000mg/ml, *500mg/25ml-2000mg/20ml, 1g/50ml-2g/100ml/vial-2g/4ml-*200mg/ml

Oral: 25mg-*50mg

اندیکاسیون:

فرم تزریقی:

Hodgkin’s disease, lymphocytic lymphoma, mixed-cell type lymphoma

Histiocytic lymphoma, Burkitt’s lymphoma, mycosis fungoides

Multiple myeloma, Acute lymphoblastic leukemia, Acute monocytic leukemia

 Acute myeloid leukemia, Neuroblastoma, retinoblastoma

Adenocarcinoma of ovary, and breast carcinoma

فرم خوراکی:

سندروم نفروتیک کودکان- بیماریهای اتوایمیون-آلوپسی

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

گزارشات پاراکلینیکی حسب مورد

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

برای درمان انواع سرطان:

1-   تزریقی: دوز اولیه mg/kg/day   40 تا 50  برای 2 تا 5 روز

دوزهای بعدی: mg/kg  15 هر 7 روز یا mg/kg   5 دو بار در هفته

2-   کپسول خوراکی: تا  mg/kg  5 روزانه

برای درمان سندروم نفروتیک

کپسول خوراکی: mg/kg  2 تا 12 هفته

سقف تجویز: طبق پرونده کد 00369 سقف  100 عدد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

**(Cytarabine)**

اسامی تجاری:

Cytosar, Vyxeos، Vyxeos Liposomal

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00375-01454-52393-50464-52394

شرط دارو: صعب العلاج است ( به غیر ازکدهای 52393-52394)

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection:

2mg/20ml-*20mg/1ml/5ml-*100mg/1ml/5ml/10ml-2g/20ml-*1g/vial-2g/vial -*50mg/1ml/20ml 

Vyxeos: Cytarabine (100 mg) + Daunorubicin (44 mg)

Vyxeos: Cytarabine (100 mg/20mL) + Daunorubicin (44 mg/20mL)

Vyxeos Liposomal: Cytarabine (5 mg/ml) + Daunorubicin hydrochloride (2.2 mg/ml)

Vyxeos Liposomal: Cytarabine (5 MG/ML) + Daunorubicin (2.2 MG/ML)

Vyxeos Liposomal: Cytarabine (5 mg/ml) + Daunorubicin hydrochloride (2.2 mg/ml)

Ytarabin Dbl 10 ML 1 Gr Flakon, 1 Adet: Cytarabine (100 mg/5ml)

اندیکاسیون:

Acute non-lymphocytic leukemia, acute lymphocytic leukemia and blast phase of chronic myelocytic leukemia.

Acute myeloid leukemia (t-AML) or AML with myelodysplasia-related changes (AML-MRC) in adults and pediatric patients 1 year and older

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات پاراکلینیکی تایید کننده بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

2تا 6 میلی گرم بر کیلوگرم در روز برای 5 تا 10 روز که هر دو هفته تکرار می شود.

سقف تجویز: طبق پرونده

**(Cysteamine Bitartrate)**

اسامی­تجاری:

Cystagon, Cystaran, Procysbi, Cystadrops

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

1453-2476

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *50mg -*150mg

Eye drop:  3.8mg/ml-3.5mg/1ml

اندیکاسیون:

فرم بی تارتارات دارو به صورت خوراکی  در درمان نفروپاتی سیستینوزیس- سیستینوری در بالغین و کودکان بالای 6 سال

فرم هیدروکلراید به صورت قطره چشمی در تجمع سیستئین در قرنیه در بیماران همراه با سیستینوزیس (غیر بیمه ای)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات مرتبط

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

روزانه 2 گرم

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

**(Dasatinib)**

اسامی تجاری:

Dasaxha laracel, Dotixa, Apo-Dasatinib, Dasatinib Accord, Sprycel,

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

52539-52540-52541-52542-50886-08613

شرط دارو:کد 52542 الزام به تجویز الکترونیک ندارد

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *20mg-*50mg-*70mg-*80mg-*100mg-*140mg

اندیکاسیون:

Philadelphia chromosome (Ph)-positive leukemias (ALL, CML)

Pediatric patients 1 year of age and older with Ph+ CML in chronic phase or newly diagnosed Ph+ ALL

Acute lymphoblastic leukemia

Chronic phase chronic myeloid leukemia

Myeloid leukemia, chronic, chronic phase

Accelerated phase chronic myologenic leukemia

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات آزمایشگاهی مرتبط

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

100 تا 140 میلی گرم روزانه

سقف تجویز:  طبق پرونده

 

 

 

**( Daclatasvir )**

اسامی تجاری:

Daklinza، Sovodak, Datex

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

50357-50358-50003

شرط دارو: کد 50357 پرونده ای نیست و سقف تجویز دارد- کد 50003 صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *30mg-*60mg-90mg

*Sovodak: Daclatasvir+Sofosbuvir: *60/400mg

اندیکاسیون مصرف:

داکلاستاویر همراه با سوفوسبوویر با یا بدون ریباوارین برای درمان هپاتیت C  مزمن با ژنوتیپ 1a/b, 3 مصرف دارد

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

آزمایش HCV  جدید

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

روزانه 1 قرص تا 84 روز حداکثر تا 24 هفته

سقف تجویز: کد 50537 تعداد 100 عدد و سایر کدها طبق پرونده

 

 

 

 

 

**( Daclizumab )**

اسامی تجاری:

Zenapax, Zinbryta

شرط دارو: **غیر بیمه ای 

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

--

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 5mg/ml,25mg, 25mg/5ml, 150mg/ml

اندیکاسیون:

پیشگیری از رد پیوند کلیه و کبد

 درمان فرم های راجعه مولتیپل اسکلروزیس در بالغین

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات مرتبط با بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

mg/kg 1 قبل از پیوند و پس از پیوند هر دو هفته تا 4 روز (در مجموع 5 دوز)

سقف تجویز: غیر بیمه ای

 

 

 

 

 

 

** (Dactinomycin)**

اسامی تجاری:

Cosmegen، Dactoma

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00378

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 0.5mg/vial

اندیکاسیون:

تومور ویلمز

سارکوم یوینگ(Ewing's sarcomaرابدومیوسارکومای کودکان، استئوسارکوما

کانسر بیضه(metastatic, nonseminomatous testicular cancer)

تومورهای تروفوبلاستیک(Gestational trophoblastic tumor)

کانسر تخمدان

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

مستندات مرتبط با بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ تجویز پزشک

سقف تجویز:طبق پرونده

 

 

 

**( Dalfampridine )**

اسامی تجاری:

Ampyra, Fampyra, Fampridine , Dalfyra

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

19263

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ:خوراکی

Oral: *10mg

اندیکاسیون:

کمک به رفع اختلالات حرکتی در مولتیپل اسکلروزیس MS

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

تایید بیماری در تصویر برداری(MRI)

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ دستور پزشک

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

**( Deferasirox )**

اسامی تجاری:

Exjade, Jadenu

کد دارو:

06659-07054-08997-51953-51954-51955-60399-60404-60409-09220-09221-09694

شرط دارو: کد 09220 و 09221 و 09694 الزام به  تجویز الکترونیک ندارد

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *90mg-*180mg-*125mg-*250mg-*360mg-*500mg-

اندیکاسیون:

      Chronic iron overload

هموسیدروز ناشی از ترانسفوزیون خون

در بیماران تالاسمی و در اختلالات خونی با فریتین بالا

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

در افزایش آهن خون با آزمایش فریتین                                                                       

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

شروع درمان 20mg/kg/day   در صورتی که فریتین به طور مداوم بالاتر از 2500 باشد امکان افزایش تا 40 mg/kg/day   وجوددارد.

تنظیم دوز هر 3 تا 6 ماه بر اساس پاسخ بالینی و جواب فریتین

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

** **(Deferoxamine)

اسامی تجاری:

Desferal, Desfonak, Deferoxir

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00386-01956-03329

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 95mg/1ml-*500mg/vial-*2g/vial

اندیکاسیون:

درمان افزایش آلومینیوم، افزابش آهن خون

مسمومیت حاد با آهن

تالاسمی

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

طبق تشخیص پزشک معالج

در افراد کمتر از 6 سال = 30mg/kg/day

6تا 16 سال =   40mg/kg/day

باالای 16 سال= 60 mg/kg/day

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/تجویز پزشک

سقف تجویز:طبق پرونده

 

 

 

** (Deferiprone )**

اسامی تجاری:

Ferriprox

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

17853-50438

شرط دارو:-

اشکال دارویی و دوزاژ: قرص/قرص جوشان و محلولخوراکی

Oral:  *500mg-1000mg   

Oral solution: 100mg/ml

اندیکاسیون:

خط دوم درمان در افزایش آهن خون در تالاسمی

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

تجویز پزشک

مستندات آزمایشگاهی مرتبط

پرونده تالاسمی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

حداکثر 100 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

** (Dimethyl fumarate)**

اسامی تجاری:

Tecfidera, Cinnotec, Zadiva, Diphosel

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

22925-22926

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: 120mg*-240mg*

اندیکاسیون:

Relapsing forms of multiple sclerosis (MS) (clinically isolated syndrome/ Relapsing-remitting / Active secondary progressive)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گزارش تصویر برداری نظیر MRI   و یا  CSF   

تکمیل فرم پروتکل درمانی

گواهی پزشک

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

دوز 120 دو بار در روز برای 2 هفته تا یک ماه اول- سپس 240 میلی گرم بار در روز

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

** (Docetaxel )**

اسامی تجاری:

Docivyx, Taxotere

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

50299-01478-01716-17753-21240-21241-50298-52349

شرط دارو: کد 21240 و21241 و52349 صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *10mg/ml,2ml-*20mg/ml,4ml-40mg/ml-*80mg/4ml-160mg/8ml-20mg/0.8/05ml-80mg/2ml

اندیکاسیون:

Locally advanced or metastatic breast cancer

Locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC)

Metastatic castration-resistant prostate cancer, Metastatic hormone refractory Prostate cancerMetastatic bladder cancer

Advanced gastric adenocarcinoma, Esophageal cancer, gastroesophageal junction

Advanced squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات مبنی بر بیماریهای مورد نظر

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

150 تا 200 میلی گرم هر 3 هفته یک بار

سقف تجویز : طبق پرونده

 

 

 

 

**( Doxorubicin)**

اسامی تجاری:

Adriamycin, Doxil, Myocet

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

05845-52279-50610 -15971-15970-52280

شرط دارو: صعب العلاج است ( به غیر از 52279 و52280 )

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *20mg/10ml-10mg/vial-*50mg/vial-150mg/vial-*10mg-*2mg/1ml/10ml-*25mg/vial

اندیکاسیون:

Acute lymphoblastic leukemia, Acute myeloblastic leukemia, Multiple myeloma

Hodgkin lymphoma -non-Hodgkin lymphoma

Metastatic neuroblastoma

Metastatic soft tissue and bone sarcomas, Ewing's sarcoma

Metastatic ovarian carcinoma, Advanced endometrial cancer, metastatic breast cancer

Metastatic transitional cell bladder carcinoma, metastatic Wilms’ tumor

Metastatic thyroid carcinoma, metastatic gastric carcinoma

Metastatic bronchogenic carcinoma

AIDS-Related Kaposi's Sarcoma

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات پاراکلینیکی منطبق با گواهی پزشک

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

150 میلی گرم هر 21 روز

سقف تجویز : طبق پرونده

 

** (Doxorubicin liposomal)**

اسامی تجاری:

Caelyx, Doxim, lipodox

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

05845

شرط دارو: صعب العلاج است- حضور در دفتر

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *20mg/10ml  

اندیکاسیون:

لنفوم هوچکین، مالتیپل میلوما

کانسر تخمدان

سارکوم کاپوزی  بدنبال ایدز درمان نشده

 

پزشکان صاحب صلاحیت:

 

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گزارش پاتولوژی، گزارشات تصویربرداری ،

 گواهی پزشک معالج

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

دوز معمول 20 تا 40 mg/m2  (80mg) هر 3 هفته و یاmg/m2  250(100mg) هر 4 هفته.(حداکثر 900 میلی گرم برای یک دوره )

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

** (Edaravone)**

اسامی­تجاری:

Radicava

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

52366

شرط دارو:-

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *30mg/20ml

اندیکاسیون:

ALS Amyotrophic lateral sclerosis))

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

تجویز پزشک

گزارشMRI  یا نوار عصب عضله

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

درمان اولیه: 60 میلی گرم روزانه تا 14 روز و سپس 14 روز استراحت(14عدد برای 28 روز)

دوره های بعدی 60 میلی گرم روزانه تا 10 روز و سپس 14 روز بدون دارو (10 عدد برای 24 روز)

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

 

**( Elosulfase alfa)**

اسامی تجاری:

Vimizim

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

25308

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 1mg/1ml-*5mg/5ml/vial

اندیکاسیون:

 Mucopolysaccharidosis Type Iva (موکوپلی ساکاریدوزیس تیپ 4 )

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات پاراکلینیکی منطبق بر گواهی پزشک

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

2 میلی گرم بر کیلوگرم هر هفته یک بار

سقف تجویز : طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

 

 

**(Epirubicin)**

 

اسامی تجاری:

Ellence, Pharmorubicin PFS

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

18435-14532-00491-00492

شرط دارو:  صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *2mg/1ml 25 MIL -2mg /1ml  5MILL-10 mg vial-5 mg vial

اندیکاسیون:

axillary node tumor

primary breast cancer.

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات پاراکلینیکی منطبق بر گواهی پزشک

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/تجویز پزشک

سقف تجویز:  طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

** (Erlotinib)**

اسامی تجاری:

ErlovaTarceva

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

06154-14887

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: 25mg-*100mg-*150 mg                                           

اندیکاسیون:

سرطان ریه متاستاتیک یا پیشرفته مرحله NSCLC / III B  به بالا مشروط بر موتاسیون ژن EGFR  (ژن گیرنده فاکتور رشد اپیدرمال)

سرطان ریه NSCLC  متاستاتیک یا پیشرفته بدون امکان درمان قطعی به شرط موتاسیون

Epidermal Growth Factor Receptor

Non – Small Cell Lung Cancer

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

در موارد ادجوانت و نئوجوانت سرطان ریه کاربردی ندارد.

مصرف همزمان داروی ارلوتینیب با سایر داروهای تارگت یا شیمی درمانی ممنوع است.

بررسی موتاسیون EGFR  ضرورت دارد.

ارائه گزارش پاتولوژی یا IHC -  گزارش تصویربرداری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

روزانه 150 میلی گرم، در افراد سیگاری تا 300 میلی گرم قابل تجویز است.

طول درمان: تا زمان پیشرفت بیماری یا بروز عارضه دارویی.

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

**( Erythropoietin)**

اسامی تجاری:

Abseamed, Epoetin Alfa Hexal, Epogen, Eporatio, Epprex, Eprex, Procrit, Retacrit, Silapo

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00501,04486,04965,51957,52289,52623,52263,52264,52246,52626

 

شرط دارو: فقط کد های 52264 و04965 و 52289 پرونده ای است-سایر کدها سقف دارد

 

اشکال دارویی و دوزاژ:                             

Injection:                                                                                                                              

*2000iU/1/0.3/0.5ml--*4000iu/1ml/0.3/0.5ml-*10000iu/1/0.4/0.6ml-*20000iu/0.5ml

4000u/0.4ml-7000u/0.7ml -8000u/0.8ml

اندیکاسیون:

درمان آنمی به دلیل نارسایی مزمن کلیه(دیالیز)

درمان آنمی در بیماران مبتلا به AIDS تحت درمان با زیدوودین

درمان آنمی در بیماران تحت درمان با داروهای میلو ساپرسیو(شیمی درمانی)

کاهش انتقال RBC آلوژنیک در بیماران تحت عمل جراحی انتخابی، غیر قلبی و غیر عروقی

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

هموگلوبین زیر 10

شواهد و مستندات سایر بیماریهای ایجاد کننده آنمی

 

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

در صورتی که هموگلوبین کمتر از 10 باشد باید شروع شود.

با هموگلوبین کمتر از 10 شروع و تا رسیدن به هموگلوبین به 12 ادامه می یابد.(تا پایان شیمی درمانی)

کاهش میزان RBC  ترانسفیوژن خون (آلوژنیک ) در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار خواهند گرفت. (هموگلوبین بین 10-13)

در بیماران CKD  و  ESRD  که مشکل قلبی دارند قبل از رسیدن هموگلوبین به زیر 10 باید شروع شود.

در بیماران مبتلا به HIV  تحت درمان با زیدوودین (به شرط سطح سرمی اریتروپویتین اندوژن کمتر و مساوی با 500ml/miliunit)

سقف تجویز: به غیر از کدهای پرونده ای مابقی سقف 12 عدد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

**(Estramustine Sodium) **

 

اسامی تجاری:

Glycerolyte 57, Intersol, Ionosol-MB, K-phos Neutral, K-phos No 2, Leukotrap, Osmoprep, Phosphasal, Rejuvesol, Urelle, Uribel, 

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00505

شرط دارو:

اشکال و دوزاژ دارویی:

Oral: *140mg

اندیکاسیون:

درمان یبوست پیش از کولونوسکوپی

سوختگی

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی، تجویز پزشک معالج

مستندات مرتبط با بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/تجویز پزشک

سقف تجویز: طبق پرونده بیمار در پورتال معاونت درمان

 

 

 

 

 

 

** (Etanercept)**

اسامی تجاری:      

Eticovo, Enbrel, Benepali

 

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

04008-08170-52294

شرط دارو:

فرم­ ها و دوزاژ دارویی:

Injection: *25mg- *50 mg/1ml, 0.5ml

Enbrel: Etanercept (25 mg / kit) + Water (1 mL / kit)

Enbrel: Etanercept (25 mg/1mL) + Benzyl alcohol (9.93 mg/1mL)

اندیکاسیون:

 آرتریت روماتوئید - پسوریازیس و آرتریت پسوریازیس-اسپوندیلیت آنکیلوزان و اسپوندیلوآرتروپاتی سرونگاتیو همراه با درگیری مفاصل، همراه با درگیری انتزیت و داکتیلیت(تورم دردناک و دوکی شکل مفاصل دست و پا)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

در صورت مصرف سه ماهه دارو و عدم پاسخ به داروی دیگر تغییر می­یابد.

آزمایشات خون  RF-HLA B27- Anti Ccp- CRP

معاینه و ویزیت بالینی توسط پزشک معتمد سازمان

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

25 میلی گرم دو بار در هفته یا 50 میلی گرم یک بار در هفته

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

**( Etoposide )**

اسامی تجاری:

Etopophos, Vepesid

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00517-00518-00520-18934

شرط دارو: صعب العلاج است( به غیر از 18934)

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral:  *50mg-*100mg

Injection: *200mg/10ml:20mg/1ml-100mg/1-*100mg/5ml

اندیکاسیون:

Refractory testicular tumors

Small cell lung cancer

Lymphoma

Non-lymphocytic leukemia, Acute myeloid leukemia(AML), Acute lymphoblastic leukemia(ALL)

Neuroblastoma, Glioblastoma multiforme

Ovarian cancer, Gestational trophoblastic disease

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات مبنی بر بیماری های فوق

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

تا 500 میلی گرم هر 3 یا 4 هفته

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

**(Everolimus)**

 

اسامی تجاری:

Afinitor, Torpenz, Votubia, Zortress

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

20048, 20050, 17253, 16682

شرط داروصعب­العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *0.25mg, * 0.75mg, 2.5 mg, *5mg, 7.5mg, *10mg

اندیکاسیون:

جلوگیری از رد پیوند قلب، کبد و کلیه

توبروس اسکلروزیس کمپلکس،  آنژیومیولیپومای کلیوی

سرطان پستان پیشرقته با HRE منفی پس از سن مونوپوز

تومور موضوعی نورو اندوکرین پیشرفته با منشاء پانکراس غیر قابل جراحی

سرطان پیشرفته کلیه(RCC)با عدم پاسخ به سانیتینیب و یا سورافینیب

آستروسایتومای ساب اپاندیمال جایانت سل (SEGA)

پزشکان صاحب صلاحیت:  طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات مرتبط حسب بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

بر اساس فرم تا 10 میلی گرم در روز

هر شش ماه یک بار ارائه مدارک عدم پیشرفت درمان الزامیست.

در اندیکاسیون­های خط دوم در مواردی که بیمار منع مصرف تمامی داروهای خط اول را داشته باشد برای خط اول درمان قابل تایید است.

سقف تجویز: طبق پرونده

 

**(Fibrinogen)**

اسامی تجاری:

Artiss, Evarrest, Evicel, Fibryga, Riastap, Tachosil, Tisseel, Vistaseal

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00532

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection:                                       

*1 g / vial,

20 mg/1mL, 1300 mg/50mL, 1000 mg / vial,      

Fibrinogen human (90 mg/1mL) + Human thrombin (4 [iU]/1mL),

Fibrinogen human (91 mg/ml) + Aprotinin (3000 KIU/ml) + Calcium chloride dihydrate (40 mcmol/ml) + Thrombin (4 IU/ml)

 

اندیکاسیون:

درمان فاز حاد خونریزی در بیماران با کمبود ارثی فیبرینوژن(شامل آفیبرینوژنمی یا هایپوفیبروژنمی)

همراه با ترومبین به عنوان ادجوانت در هموستاز برای خونریزی های خفیف تا متوسط در بالغین تحت جراحی

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

شواهد نقص هموستاز در آزمایشات پاراکلینیکی

قبل از جراحی با تشخیص پزشک معالج

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

70 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن

سقف تجویز: طبق پرونده

 

** (Filgrastim )**

اسامی تجاری:

Granulocyte Colony Stimulating Factor, G-CSF Accofil, Granix, Grastofil, Neupogen, Nivestim, Nivestym, Ratiograstim, Releuko, Zarxio, Zarzio, kidipack


 

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

50330, 52624

شرط دارو:  

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: *600mcg/1ml,0.2ml- *600ug/1ml 0.25ml

اندیکاسیون:

نوتروپنی مادرزادی، نوتورپنی دوره ای، نوتروپنی تبدار

Hematopoietic subsyndrome of acute radiation syndrome

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

برای بیماران غیر شیمی درمانی با وب عادی و رویت جواب ازمایش خون به ویژه WBC  قابل تایید است.

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

5 میکروگرم بر کیلوگرم با هر شیمی درمانی-در نوتروپنی شدید تا 100 میکروگرم بر کیلوگرم در روز.

در موارد پیوند 10 میکروگرم بر کیلوگرم در روز برای 4 روز

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

**( Fingolimod )**

اسامی تجاری:

Gilenya, Tascenso

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

18099

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *0.5 mg

.اندیکاسیون:

Relapsing multiple sclerosis (rms) above 10 years old

Relapsing-Remitting disease(rrMS)

Active secondary progressive disease (MS)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات پاراکلینیکی نظیر MRI

سایر

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

روزانه یک عدد (0.5 میلی گرم)

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

**( Fludarabine )**

اسامی تجاری:

Fludara، Darabina 

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00542, 52342

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral:  10mg

Injection:  *50 mg/1/2mL, *25 mg/1/2mL, *50 mg / vial        

اندیکاسیون:

B-cell chronic lymphocytic leukemia (CLL)

Refractory non-Hodgkin’s lymphoma

قبل از پیوند مغز استخوان

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات پاراکلینیکی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

تزریقی 125 کیلوگرم بر متر مربع هر 28 روز

خوراکی 200 میلی گرم بر متر مربع هر 28 روز

در قبل از پیوند مغز استخوان 30 میلی گرم بر متر مربع تا 5 روز

سقف تجویز : طبق پرونده

 

 

**(Fluorouracil) **

اسامی تجاری:

Actikerall, Carac, Efudex, Fluoroplex, Tolak, Adrucil

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

00549, 00550, 14528, 14530

شرط دارو: صعب العلاج است (به غیر از 14528)- کد 00549 پرونده ای نیست و سقف 2 عدد دارد

اشکال دارویی و دوزاژ:

Topical: *5%-5 mg/1g, 0.5 g/10mL

Injection: 2.5 g/50mL, *50 mg/1/5/20ml, 5 g/100mL, *500 mg / 10 mL

Topical solution:

Fluorouracil (0.5 % w/w) + Salicylic acid (10 % w/w)

Fluorouracil (5 MG/G) + Salicylic acid (100 MG/G),

Fluorouracil (5 mg/g) + Salicylic acid (100 mg/g),

Fluorouracil (5 mg) + Salicylic acid (100 mg),

Fluorouracil (0.5 g/100g) + Dimethyl sulfoxide (8 g/100g) + Salicylic acid (10 g/100g

اندیکاسیون:

کارسینومای بازال سل سطحی(superficial basal cell carcinomas )

مولتیپل آکتینیک یا کراتوز سولار(multiple actinic or solar keratoses)

درمان پالیتیو (palliative) در برخی سرطانها نظیر کانسر کولون، ازوفاژ، معده، رکتوم، پستان، مجرای صفراوی، معده، سر و گردن، سرویکس، سلول کلیه، کارسینویید

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات پاراکلینیکی مرتبط

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

2400 میلی گرم بر متر مربع بر اساس پروتکل   - سقف تجویز طبق پرونده

 

**(Fulvestrant)**

 

اسامی تجاری:

Faslodex - Fuvestrol- Vestrant -Fulvestrant-Celvestrant

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

08390

شرط دارو:

پرونده ای نیست-  سقف تجویز دارد- صعب­العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection:  50mg/ml, * 250mg/5ml

اندیکاسیون:

سرطان پستان متاستاتیک پیشرفته  با رسپتور هورمونی مثبت

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات مرتبط با بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

سقف تجویز: 10 عدد

 

 

 

 

 

 

 

** (Galsulfase )**

اسامی تجاری:

Naglazyme

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

12550

شرط دارو: -

اشکال دارویی و دوزاژ :

Injection: *1 mg / mL, 5 mg/5mL

اندیکاسیون:

Mucopolysaccharidosis Type VI

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

آزمایش ژنتیک

 نامه غذا و دارو

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

یک میلی گرم بر کیلوگرم هفته ای یک بار

سقف تجویز طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

 

**(Gefitinib)**

اسامی تجاری:

Iressa- Geftinat- Zufitinib- Getinib-Geftin

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

08108

شرط دارو: صعب­العلاج  است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Oral: *250mg

اندیکاسیون:

Locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer

 

 پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات مرتبط

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

سقف تجویز: بر اساس پرونده

 

 

 

 

 

 

 

 

**(Gemcitabine)**

اسامی تجاری:

Gemzar

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

02135-02136-50294-50295-52335-52336-52337-52338

شرط دارو: صعب العلاج است( به غیر از 52337 و50294)

اشکال دارویی و دوزاژ : Injection:                                                                                                                        

*38mg/1ml, *100mg/1/2/10/20ml, *10mg/1/100ml, 1g/25ml, *200mg/vial, *1g/vial,2g/vial

 

اندیکاسیون:

Advanced ovarian cancer, metastatic breast cancer

First-line treatment of inoperable, locally advanced (Stage IIIA or IIIB) or metastatic (Stage IV) non-small cell lung cancer (NSCLC)

Patients with Stage IV (locally advanced or metastatic) transitional cell carcinoma (TCC) of the bladder

Locally advanced (nonresectable Stage II or Stage III) or metastatic (Stage IV) adenocarcinoma of the pancreas

Cervical cancers, Head and neck carcinoma

Cutaneous t-cell lymphoma (ctcl)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

گزارش پاراکلینیک مرتبط با بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

300 میلی گرم بر متر مربع بدن هر 4 هفته یا

1250 میلی گرم بر متر مربع روزهای 1 و 8 هر سه هفته

سقف تجویز طبق پرونده

**(Goserelin)**

اسامی تجاری:

Zoladex, Resligo

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

50096-50097

شرط دارو: صعب العلاج است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Implant: *3.6mg-*10.8mg

اندیکاسیون:

Advanced carcinoma of the prostate

Palliative treatment of advanced carcinoma of the prostate

Endometriosis

Dysfunctional uterine bleeding

Palliative treatment of advanced breast cancer in pre- and perimenopausal women

Infertility


پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

مستندات مرتبط

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

3.6 میلی گرم هر 28 روز  یا  10.2 میلی گرم هر 84 روز

در اندومتروزیس طول درمان 6 ماه است.

در خونریزی شدید 1 تا 2 تزریق 3.6 میلی گرم کفایت می کند

در ناباروری یک تزریق در طول دوره درمان

سقف تجویز طبق پرونده

 

 

**((Hepatitis B Immune Globulin**

اسامی تجاری:

Hepagam B, Hyperhep B, Nabi-HB

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

52060-52061-52059-22398-13930-18065-18064-22396

شرط دارو: سقف تجویز دارد -پرونده ای نیست

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection:

*200 [IU]/1mL/ 5ML (1000IU)- *50IU/1ml/50 ML (2500IU

*100IU/2 ML-*2000IU/40 ML-*334 [iU]/1ml 3ML-*180 [iU]/1m-1000IU

500) IU/10ML -540IU/3ML)-*540iu/3ml-*500iu/10ml

اندیکاسیون:

درمان هپاتیت B

جراحی پیوند کبد

در کودکان

پروفیلاکسی هپاتیت B راجعه

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات آزمایشگاهی

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

طبق پروتکل/ تجویز پزشک

سقف تجویز:  یک عدد

 

 

**(Idarubicin)**

اسامی تجاری:

Idamycin, Zavedos,  Idantra

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

01537, 01538, 51983, 51984

شرط دارو:

کدهای 01538 و 51983 و 51984 صعب العلاج است.

اشکال دارویی و دوزاژ :

Injection: *1 mg/1/10mL, 5 mg/5mL

Oral: *5mg, *10mg, 25mg

اندیکاسیون:

Acute myeloid leukemia (AML)

Breast cancer, lymphomas and leukemias

Other tumors

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

مستندات مرتبط با بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

25 میلی گرم در روز تا 3 روز

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

** (Ifosfamide )**

اسامی تجاری:

Ifex

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

02138, 00662, 51136

 

شرط دارو:

اشکال دارویی و دوزاژ :

Injection:

50 mg/1mL, 1 g/20mL, 3 g/60mL, 3 g / vial, * 1 g / vial, * 2 g/vial-*40mg/1/25ml

IFEX and MESNEX kit:

Ifosfamide (1g/20mL) + Mesna (100mg/1mL)                                                        

Ifosfamide (3 g/60mL) + Mesna (100 mg/1mL)

اندیکاسیون:

Hodgkin lymphoma , non-Hodgkin lymphoma

Ovarian cancer, Cervical cancer, Refractory germ cell testicular cancer

Bladder cancer

Head and Neck cancer, Small cell lung cancer

Soft tissue Sarcomas, Osteosarcoma

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک معالج

گزارش پاراکلینیکی/پاتولوژی مرتبط با بیماری

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

1200 تا 1800 میلی گرم بر متر مربع در روز برای 3 تا 5 روز هر 21 تا 28 روز

سقف تجویز: طبق پرونده در پورتال معاونت درمان

**(Imatinib)**

اسامی تجاری:

Gleevec, Glivec

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

51979-02289-04840-23155

شرط دارو:

اشکال دارویی و دوزاژ :

Oral: *100mg,*400mg

اندیکاسیون:

Chronic myeloid leukemia (CML- Ph+) in blast crisis,

Accelerated phase, or chronic phase after IFN-alpha therapy failure

Acute lymphoblastic leukemia (ALL-Ph+),

Adult myelodysplastic/myeloproliferative diseases

Adult aggressive systemic mastocytosis,

Adult hypereosinophilic syndrome and/or chronic eosinophilic leukemia (CEL)

Adult dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)

Malignant gastrointestinal stromal tumors (GIST)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک

گزارش پاتولوژی

 سایر حسب مورد

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

بر اساس پروتکل و حداکثر تا 600 میلی گرم در روز

در شروع درمان یا تشدید بیماری تا 800 میلی گرم قابل تایید است.

سقف تجویز: طبق پرونده

 

**(Imiglucerase) **

اسامی تجاری:

Cerezyme

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

02080,13536

شرط دارو: حضور در دفتر الزامی است

اشکال دارویی و دوزاژ:

Injection: 40u/1ml-*200u/vial-*400u/vial

اندیکاسیون:

بیماری گوشه (Gaucher disease) ) (تیپ 1 و 3)

پزشکان صاحب صلاحیت:

طبق لیست پورتال معاونت درمان

مدارک و مستندات:

گواهی پزشک با تخصص مرتبط

گزارش آزمایشگاهی مبنی بر کمبود گلوکوسربروزیداز

میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:

تا 60 واحد بر کیلوگرم هر 2 هفته

سقف تجویز: طبق پرونده

 

 

 

 

 

 

 

 

(Immunoglobulin G) ****

اسامی تجاری: (IVIG)

(IVIG)، Iypoly, Bivigam, Alyglo, Asceniv, Cuvitru, Flebogamma, Gamastan Gammagard, Gammaked, Gammaplex, Gamunex, Hizentra, Hyqvia, Igivnex, Kiovig, Octagam, Panzyga, Privigen, Xembify، اینتراتکت

کد دارو در پورتال معاونت درمان:

05843-05842-17773

شرط دارو: کد 05843 صعب العلاج است

 

اشکال دارویی و دوزاژ :

Injection: 5gr/50ml,10g/100ml,10mg/1ml, 100 mg/1mL 50ml, * 50 mg/1ml, *100mg /1ml 

,