راهنمای تایید داروهای پرونده ای در سازمان تامین اجتماعی
مبتنی بر استانداردهای تجویز داروی وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشکی و دستورالعملهای سازمانی
اداره کل درمان تامین اجتماعی استان تهران
معاونت خرید راهبردی-واحد تایید دارو
ویرایش دوم
(تابستان 1403)
مقدمه:
کتابچه حاضر شامل نام و شرایط تایید داروهای پروندهای و... جهت استفاده کاربران تایید داروی سازمان تامین اجتماعی و داروخانه های منتخب طرف قرارداد سازمان است که بر اساس استانداردهای تجویز داروی وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشکی و دستورالعملهای سازمانی تهیه شده است.
توضیحات:
داروهای مندرج در کتابچه شرایط استفاده از مزایای بیمه را دارند، شروط هر دارو مطابق با مندرجات ثبت شده در پورتال معاونت درمان سازمان است.
در این کتابچه پیشفرض شروط دارو عبارتند از: بیمهای - پروندهای – غیربیمارستانی - عدم نیاز به حضور در اسناد - سقف تجویز ندارد - صعبالعلاج نیست - نیاز به ثبت بارکد دارد - نسخه الزاما الکترونیک است.
(در موارد متفاوت با پیشفرض، در توضیحات هر دارو در ذیل عنوان شرط دارو قید شده است)
داروهای مندرج در کتابچه، منطبق بر استاندارد تجویز..... و یا دستورالعملهای سازمانی است.
داروهای خارج از موارد موجود در این کتابچه، در صورت تجویز توسط پزشک، ضمن بررسی مدارک بیمه شده، میبایست از مراجع سازمانی نیز استعلام گردد.
در این کتابچه تمام اشکال دارویی برای هر دارو آورده شده است، امکان دارد برخی از اشکال یا دوزاژ یک دارو در تعهد بیمه نباشد. موارد بیمهای داروها صرفا بر اساس کدهای مندرج در کتابچه و با استفاده از پورتال معاونت درمان قابل تایید میباشند. دوزاژ دارویی که در پورتال معاونت درمان قید شده است، با علامت(*) نشان دار شده است.
در مواردیکه پزشکان صاحب صلاحیت تجویز ذکر نشده باشد، صرفا طبق لیست مندرج در پورتال معاونت درمان قابل تایید میباشد
فهرست داروها به ترتیب حروف الفبا تنظیم شده است. در انتهای کتابچه اسامی ژنریک داروها به همراه یک یا دو نام تجاری تحت عنوان ضمیمه آورده شده است و به ترتیب الفبا مرتب شده است. سایر اسامی تجاری داروها در توضیحات هر دارو آورده شده است.
فهرست
Adalimumab………………………………………………………………………………………………………………..……9
Aflibercept…………………………………………………………………………………………………………….....……..10
Albumin………………………………………………………………………………………………………………………….…11
Alglucosidase Alfa…………………………………………………………………………………………………….…….12
Alteplase……………………………………………………………………………………………………………………..….13
Amphotericin-B Liposomal…………………………………………………………………………………………….14
Anti hemophilic factor A -Factor VIII…………………………………………………………….………………15
Anti Hemophilic Factor VIIa ………………………………………………………………….………………………16
Anti Hemophilic Factor VII ……………………………………………………………………….………………….17
Anti hemophilic factor B-factor X…………………………………………………………………….…………………………….……….…..18
Anti hemophilic factor B-factor XIII……………………………………………………………….…………….19
Anti thymocyte immunoglobulin……………………………………………..………………………………....20
Anti scorpion venom…………………………………………………………………………………………………….21
Anti-D (RH) immunoglobulin……………………………………………………………………….………………22
Apomorphine…………………………………………………………………………………………..….……………….23
Arsenic Trioxide……………………………………………………………………………………………………………24
Baricitinib…………………………………………………………………………………………….……………………….25
BCG Vaccine Intravesical……………………………………………………………………………………….…….26
Bendamustin…………………………………………………………………………………………………..…….……..27
Betain Anhydrous…………………………………………………………………………………………………………28
Bevacizumab………………………………………………………………………………………………………………..29
Bleomycin…………………………………………………………………………………………………….……………….30
Bortezomib…………………………………………………………………………….…………………………………….31
Bosentan……………………………………………………………………………………………..……………………….32
Botulinium toxin type A……………………………………………………………………………………………..33
Brentuximab vedotin………………………………………………………………………………………………….34
Buserelin………………………………………………………………………………………………………………………35
Calcitriol……………………………………………………………………………………………………………………….36
Capecitabine………………………………………………………………………………………………..……………..37
Carboplatin…………………………………………………………………………………..……………………………..38
Carmustine………………………………………………………………………………………………………..…………39
Carglumic acid…………………………………………………………………………………………..…………..……40
Cetuximab…………………………………………………………………………………………………..……………….41
Cinacalcet…………………………………………………………………………………………………..………………..42
Cladribine………………………………………………………………………………………………..…………………..43
Coagulation Factor IX(فاکتور کریستمس) ………………………………………………………………………44
Corifollitropin Alfa……………………………………………………………………………….……………………..45
Cyclophosphamide…………………………………………………………………………….……………………….46
Cytarabine……………………………………………………………………………………………………………………48
Cysteamine Bitartrate………………………………………………………………….……………………………..49
Dasatinib………………………………………………………………………………………………………………………50
Daclatasvir…………………………………………………………………………………………………………..………51
Daclizumab …………………………………………………………………………………….…………………………..52
Dactinomycin………………………………………………………………………………………………………………53
Dalfampridine ……………………………………………………………………………………………………….……54
Deferasirox …………………………………………………………………………………….…………………….…….55
Deferoxamine………………………………………………………………………………….………………………….56
Deferiprone …………………………………………………………………………………….………………………….57
Dimethyl fumarate……………………………………………………………………………………………………..58
Docetaxel …………………………………………………………………………………………..……………………….59
Doxorubicin……………………………………………………………………………………..……………………….….60
Doxorubicin liposomal……………………………………………………………..…………………………….….61
Edaravone………………………………………………………………………………………………………………….…62
Elosulfase alfa………………………………………………………………………..……………………………...……63
Epirubicin……………………………………………………………………………………………………………………..64
Erlotinib………………………………………………………………………………………………………………………..65
Erythropoietin………………………………………………………………….………………………………………….66
Estramustine Sodium………………………………………………………………………………………………….68
Etanercept……………………………………………………………………………………………..…………………….69
Etoposide …………………………………………………………………………………………………………………….70
Everolimus…………………………………………………………………………………………….………………………71
Fibrinogen……………………………………….……………………………………………………………….………….72
Filgrastim………………………………………………………………………………….…………………………………73
Fingolimod………………………………………………………………………………..…………………………………74
Fludarabine………………………………………………………………………………………..……………………….75
Fluorouracil …………………………………………………………………………………….………………………….76
Fulvestrant……………………………………………………………………………………….…………………………77
Galsulfase ……………………………………………………………………………………….………………………….78
Gefitinib …………………………………………………………………………………………..…………………………79
Gemcitabine ……………………………………………………………………………………………………………….80
Goserelin ………………………………………………………………………………………………………………….…81
Hepatitis B Immune Globulin………………………………………………………….…………………..……82
Idarubicin …………………………………………………………………………………………………………………...83
Ifosfamide ……………………………………………………………………………………………………………….….84
Imatinib ………………………………………………………………………………………………………………….…..85
Imiglucerase………………………………………………………………………………………………………………..86
Immunoglobulin G ………………………………………………………………………………………………..……87
Insulin-pen…………………………………………………………………………………………………………………..89
Infliximab…………………………………………………………………………………………………………………..….91
Interferon Gamma……………………………………………………………………………………………………….92
Interferon beta-1a……………………………………………………………………………………………………….93
Interferon beta-1b …………………………………………………………………………………………….………94
Irinotecan …………………………………………………………………………………………………………….……..95
Irox baby foot protection……………………………………………………………………………….…………..96
Isotretinoin…………………………………………………………………………………………………………………..97
Laronidase…………………………………………………………………………………………………..……………….98
Liraglutide…………………………………………………………………………………………………………………….99
Ledipasvir…………………………………………………………………………………..………………………………..100
Linezolid………………………….……………………………………………………………………………………………101
Lomustine………………………………………………..………………………………………………………………….102
Mechlorethamine………………………………………………………………………………..…………..………..103
Melphalan…………………………………………………………………………………………………………..………104
Methotrexate……………………………………..……………………………………………………………..………105
Miglustat………………………………………………………………………………………………………….…………107
Mitotane…………………………………………………………………………………………………………………….108
Mitoxantrone………………………………………………….………………………………………………………….109
Misoprostol………………………………………………………………………………………………………………..110
Mitomycin…………………………………………………………………………………………………………………..111
Natalizumab………………………………………………………………………..……………………………………..112
Nilotinib…………………………………………………..………………………..……………………………………….113
Nitisinone…………………………………………………………………..……………………………………………….114
Ocrelizumab………………………………………………………………..………………………………………………115
Octreotide……………………………………………………………………………………………………………………116
Olaparib…………………………………………………………………………………………………..………………….117
Omalizumab……………………………………………………………………..…………………………………………119
Osimertinib Mesylate…………………………………………………………….…………………………………..120
Oxaliplatin…………………………………………………………………………………..………………………………121
Palbociclib…………………………………………………………………………………..………………………………122
Paclitaxel ………………………………………………………………………………………..………………..……….123
Panitumumab …………………………………………………………………………………………..……………….124
Pertuzumab………………………………………………………………………………………………………………..125
Pegaspargase………………………………………………………………………………………………..……………126
Pegfilgrastim…………………………………………………………………………………………………..………….127
Peginterferon alfa-2a…………………………………………………………………………………….………….128
Peginterferon Alfa-2b……………………………………………………………………………………………….129
Pembrolizumab………………………………………………………………………………………………..………..130
Pemetrexed……………………………………………………………………………………………………..…………132
Pneumococcal Vaccine……………………………………………………………………………………………..133
Posaconazol……………………………………………………………………………………………………..………..134
Pirfenidone ………………………………………………………………………………………………….……………135
Procarbazin Hcl…………………………………………………..………………………………………………….….136
Rabies Immune Globulin……………………………………………………………………………………….….137
Rasburicase………………………………………………………………………………………………………………..138
Remdesivir………………………………………………………………………………………………………..……….139
Reteplase……………………………………………………………………………………………….……….….………140
Riluzole……………………………………………………………………………………………………….…..………….141
Risperidone……………………………………………………………………………………………..…………………142
Rituximab…………………………………………………………………………………………..……….……143
Rivaroxaban……………………………………………………………………………………………………….………144
Romiplostim ……………………………………………………………………………………………………………..145
Sapropterin………………………………………………………………………………………………………..……..146
Sodium Phenylbutyrate= Phenylbutyric acid……….…………………………………………………147
Somatropin……………………………………………………………………………………………………….….……148
Sorafenib……………………………………………………………………………………………………………..….….150
Sofosbuvir………………………………………………………………………………………………………….….……151
Sirolimus……………………………………………………………………………………………………………….……152
Streptozocin ……………………………………………………………………………………………………………..153
Streptokinase…………………………………………………………………………………………………..………..154
Succimer………………………………………………………………………………………………..…..………………155
Sunitinib……………………………………………………………………………………………………………156
Tacrolimus………………………………………………………………………………………………………..157
Temocillin……………………………………………………………………………………………….………………….158
Temozolomide………………………..……………………………………………………………….………..………159
Tenecteplase………………………………………………………………………………………………………….…..160
Tetanus Immune Globulin………………………………………………………….…………………………….161
Teriflunomide………………………………………………………………………….…………………………………162
Teriparatide……………………………………………………………………….………………………………………163
Thalidomide……………………………………………………………………………………………………….………164
Tobramycin………………………………………………………………………………………………….…………….165
Tocilizumab……………………………………………………………………..…………………………..…………….166
Tretinoin………………………..……………………………………………………………………..……………………167
Trientine Hydrochloride……………………………………………..…………………………………………….168
Trastuzumab……………………………………………………………………………………………………….……..169
Trastuzumab emtansine/ADO-Trastuzumab …………………………………………………..……..170
Valganciclovir………………………………………………………………………………………………………….….171
Verteporfin …………………….…………………………………………………………………………………….……172
Vinorelbine...................................................................................................................... 173
Voriconazole……………………………………………………………………………………………………….……..174
Von Willebrand factor………………………………………………………………………………………..…….175
Zidovudine…………………………………………………………………………………………………..…….………176
Zoledronic acid………………………………………………………………………………………………….……….177
**(Adalimumab)**
اسامی تجاری:
Cinnora, Humira, Imraldi, Cyltezo, Hyrimoz, imlandi, Yusimry, Abrilada
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
16164
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *40mg/0.8ml-20mg/0.4ml-10mg/0.2 ml
اندیکاسیون:
بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری مفاصل
بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری آنتزیت و داکتیلیت
بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری چشمی و Uveitis
بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با بیماری های التهابی روده (کرون-کولیت اولسراتیو)
بیماران با درگیری های مفاصل آرتریت روماتوئید
بیماران پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
با نظر پزشک واحد تائید دارو/ پزشک معتمد دفتر اسناد پزشکی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Aflibercept)**
اسامی تجاری:
Eylea, Zaltrap،Tyalia
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
22646
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 2mg/0.5ml-*40mg/ml-114.3/ml
اندیکاسیون:
در درمان تخریب ماکولا وابسته به سن- نوع مرطوب
نو رگزایی (New Vessels Generation) در بیماریهای طیف پاکیکوروئید
در ادم ماکولای دیابتی و رتینوپاتی دیابتی
ضایعات عروقی شبکیه از جمله ادم ماکولای ناشی از انسداد ورید مرکز شبکیه (CRVO)
انسداد شاخهای ورید شبکیه (BRVO)
رتینوپاتی نوزادان نارس
سرطان های کولورکتال متاستاتیک همراه با رژیم شیمی درمانی بر پایه ایرینوتکان
در خط دوم درمان در بیمارانی که به رژیم های حاوی اگزالی پلاتین مقاوم هستند یا پیشرفت کرده اند.
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
- مستندات تایید کننده بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Albumin) **
اسامی تجاری:
Albuked, Albuminex, Alburex, Alburx, Albutein, Flexbumin, Hizentra,
Human Albumin Grifols, Kedbumin, Octalbin, Plasbumin, Plasmanate
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06888- 00027-11504
شرط دارو: پرونده ای نیست- سقف تجویز دارد- کد00027 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50%/250ml-*20%/50ml-*20%/ml- 2.5g/50ml- 5g/20ml-10g/20ml
اندیکاسیون:
کمبود آلبومین خون، پلاسمافرز، پریتونیت، پانکراتیت، سوختگی، کاهش پروتئین سرم
در بیماران End Stage
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
حسب تشخیص و دستور پزشک- استعلام بستری/ آزمایش سطح آلبومین
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق دستور پزشک/ پروتکل
سقف تجویز: حسب کد از یک تا سه عدد
** (Alglucosidase Alfa)**
اسامی تجاری:
Lumizyme, Myozyme
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12292
شرط دارو: حضور در دفترالزامی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50mg/vial - 5mg/1ml- 50mg /ml
اندیکاسیون:
Infantile-onset Pompe disease (glycogen storage disease type II)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش آزمایش آنزیم کمبود اسید آلفا-گلوکوسیداز یا GAA
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
20 میلی گرم بر کیلوگرم هر 2 هفته یک بار
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Alteplase)**
اسامی تجاری:
Activase, Cathflo, Cathflo Activase ، Actilyse
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
11407-05775
شرط دارو: کد 11407 پرونده ای نیست – بیمارستانی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *10mg/vial-*50mg/vial-50mg/50ml-100mg/100ml
اندیکاسیون:
سکته حاد مغزی
پزشکان صاحب صلاحیت:
تجویز متخصص مغز و اعصاب
مدارک و مستندات:
مدارک بستری دال بر سکته حاد مغزی(مدارک بستری و دستور دارویی)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: کد 0557 طبق پرونده- کد11407 سقف یک عدد
(Amphotericin-B Liposomal)****
اسامی تجاری:
Abelcet, Ambisome, Amphotec, Fungizone
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
17094و 00079 و 22891
شرط دارو:
کد های 00079 و 22891 غیر پرونده ای. کدهای 00079 و 17094 بیمارستانی.
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: * 50 mg powder for solution Topical jel: * 0/4 %
اندیکاسیون:
fungal infections in neutropenic patients
پزشکان صاحب صلاحیت: طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات تایید کننده بیماری
رویت زخم
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: کد 00079 تعداد 10 عدد. کد 22891 تعداد 2 عدد. کد 17094 طبق پرونده
** (Anti hemophilic factor A)**
اسامی تجاری:
Coagulation Factor VIII ، Hemofil, Koate, Wilate
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05728-13238-12544-53142-52879-52878
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *250iu-*500iu-500/1200iu-500/500iu-1000/1000iu-*1000iu
اندیکاسیون:
بیماریهای خونریزی دهنده
هموفیلی A
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
معرفینامه از انجمن هموفیلی
کپی کارت هموفیلی بیمار
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (VIIa (Anti Hemophilic Factor **
اسامی تجاری:
Niastase RT, Novoseven, Sevenfact
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
14456-14457
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *1mg, *2mg ,4mg,8m/ vial
اندیکاسیون:
درمان هموفیلی مادرزادی A یا B ، هموفیلی اکتسابی
کمبود فاکتور VII مادرزادی -ترومباستنی گلانزمن(Glanzmann's thrombasthenia)
درمان خونریزی مقاوم به درمان پس از جراحی قلب و خونریزی داخل مغزی مربوط به وارفارین
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
همانند هموفیلی A , B
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (VII (Anti Hemophilic Factor **
اسامی تجاری:
Balfaxar, Beriplex, Kcentra, Octaplex, NovoSeven, AryoSeven
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02682-00094-00095-21121
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *1.2mg-*2.4mg-*4.8mg-*600iu
**دارو به صورت ترکیبی با سایر داروهای فاکتورهای آنتی هموفیلیک نیز تولید شده است
اندیکاسیون:
کمبود فاکتور 7
بیماری گلانزمن ترومباستنیا - (Glanzmann's thrombasthenia)
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات آزمایشگاهی تایید کننده کمبود فاکتور 7
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Anti hemophilic factor B-factor X)**
اسامی تجاری:
Balfaxar, Beriplex, Coagadex, Kcentra, Octaplex, Corifact, Stuart-Prower Factor, andexa-except
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *250unit-1250unit-1600iu/20ml
اندیکاسیون:
پیشگیری از خونریزی در جراحی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات آزمایشگاهی مبنی بر کمبود فاکتور 10
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Anti hemophilic factor B-factor XIII)**
اسامی تجاری:
Corifact-fibrogammin, Catridecacog
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
14664
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *250u
اندیکاسیون:
پیشگیری از خونریزی در جراحی
کمبود فاکتور 13
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات آزمایشگاهی مبنی بر کمبود فاکتور 13
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Anti thymocyte immunoglobulin) **
اسامی تجاری:
ATG -Thymogam – rATG- Thymoglobuline
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02371-00100
شرط دارو: صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *5mg/1ml-*25mg/vial
اندیکاسیون:
جلوگیری از رد پیوند کلیه
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: بر اساس پرونده
**(Anti scorpion venom) **
اسامی تجاری:
Acsera- Scorpium venom- Anascorp
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01392
شرط دارو: بیمارستانی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *5ml-7mg/1ml
اندیکاسیون:
گزیدگی با عقرب
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک
بستری در بیمارستان
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: بر اساس پرونده
**( (Anti-D (RH) Immunoglobulin **
اسامی تجاری:
Hyperrho, Micrhogam, Rhogam, Rhophylac, Winrho
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01098
شرط دارو: پرونده ای نیست
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *250MCG
اندیکاسیون:
درمان پورپورای ترومبوسایتوپنیک مزمن ایمنی (Chronic Immune thrombocytopenic purpura)
پیشگیری از ایزوایمیونیزاسیون رزوس(Rhesus isoimmunization)
پیشگیری از بیماری همولیتیک نوزادان (تولد نوزاد با Rh مثبت و مادر با Rh منفی)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات آزمایشگاهی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: یک عدد
**(Apomorphine) **
اسامی تجاری:
APO-go, Apokyn
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00101-51973
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 10mg/ml-30mg/ml-5mg/1ml-5mg/20ml
Sublingual: 15mg/film-30mg/film
اندیکاسیون:
درمان کم تحرکی در بیماران مبتلا به پارکینسون
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
**دارو بیمارستانی است
طبق دستور پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حد اکثر 20 میلی گرم در روز.طبق دستور بیمارستانی برای مصرف 5 روز در هر نسخه
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Arsenic Trioxide) **
اسامی تجاری:
Trisenox, Arsenic Trioxide Accord
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02079
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 1mg/1ml-2mg/1ml-10mg/10ml-*0.1% amp
اندیکاسیون:
لوسمی APL(Acute Promyelocytic Leukemia)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش جواب پاتولوژی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
0.15 میلی گرم بر کیلوگرم برای 3 تا 6 هفته یا تا زمان بهبود مغز استخوان
ماکزیمم دوز, 25 دوز برای یک دوره تا 5 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Baricitinib)**
اسامی تجاری:
Olumiant
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52844-52845
شرط دارو: الزام به تجویز الکترونیک ندارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *2mg-*4mg
اندیکاسیون:
-آرتریت روماتوئید
آتوپیک درماتیت
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
مستندات پاراکلینیک
گواهی پزشک معالج
معاینات بالینی توسط پزشک معتمد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: طبق پرونده
**( BCG Vaccine Intravesical) **
اسامی تجاری:
BCG Vaccine, Tice Bcg
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01402
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50mg/1-*50mg/50ml
اندیکاسیون:
کانسر مثانه و سیستم ادراری
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاتولوژی
سایر مستندات
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
به طور معمول هر هفته یک عدد تا شش هفته
سقف تجویز:
** (Bendamustin)**
اسامی تجاری:
Belrapzo, Bendeka, Treanda, Vivimusta
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
17381-13245
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 25mg-100mg
اندیکاسیون:
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia)
MM (مالتیپل میلوما)
Non-Hodgkins Lymphoma (عدم پاسخ یه ریتوکسیماب)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات پاراکلینیکی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Betain Anhydrous) **
اسامی تجاری:
Amversio, EnBrace HR, EnLyte, Betaine, Cystadane
کد دارو در پورتال معاونت درمان::
06370-09805
شرط دارو: کد 06370 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 100gr-180g
اندیکاسیون:
درمان هموسیستئینوری و بهبود سطح هموسیستئین در خون
بهبود اختلالات مایع مغزی نخاعی
**نکته : فرم بتایین آنهیدروز یا فرم آمبتایین برای مصارف کاهش سیستئین خون و ادرار، افزایش توان ورزشی، افسردگی و خشکی دهان بدون تجویز پزشک مصرف می شود(عدم پوشش بیمه ای)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات آزمایشگاهی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 2 عدد در ماه
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Bevacizumab) **
اسامی تجاری:
Stivant, ،Altuzan, Avastin, Mvasi, Abevmy,
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05615-05616
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral:25 mg/ml- *100mg/4ml-*400mg/16ml
اندیکاسیون:
کانسر کولورکتال عود کننده (غیر قابل جراحی) و یا متاستاتیک
کانسر ریه از نوع NSCLC
Renal cell carcinoma, Primary peritoneal cancer
گلیوبلاستوم پیش رونده یا عود کرده،
کانسر سرویکس، کانسر اپیتلیال تخمدان، کانسر فالوپین تیوب، Papillary RCC، HLRCC
در درمان ادم وسیع مغزی ناشی از تومور
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی یا IHC
گزارش تصویربرداری یا کولونوسکوپی
گزارش و معرفی پزشک معالج مبنی بر قابلیت جراحی و یا غیرقابل جراحی بودن تومور ضروریست.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Bleomycin)**
اسامی تجاری:
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52471-00170
شرط دارو: کد 00170 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 15 unit / amp *15[USP'U]/1,30 [USP'U]/1, *15 unit / amp, 15000 [iU]/1
اندیکاسیون:
کانسر پریتونئال یا پلورال افیوژن
بدخیمی های سر و گردن
تومورهای بیضه
سایر بدخیمی ها
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات پاراکلینیک
سایر مستندات تایید کننده بدخیمی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Bortezomib) **
اسامی تجاری:
Velcade
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
07088
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 1mg-2.5mg-3.5mg -1mg/1ml-*3.5mg/3.5ml
اندیکاسیون:
مولتیپل میلوما یا MM / پلاسموسیتوما
لنفوم منتل سل، لنفوم T CELL محیطی یا پوستی، لنفوم فولیکولر
ماکروگلوبولینمی والدنشتروم
آمیلوئیدوز سیستمیک Light-Chain
حساسیتزدایی قبل از پیوند کلیه
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش پاتولوژی، -ارائه گزارش IHC، -گزارش تصویربرداری ،-معرفی نامه پزشک معالج
برای تایید آملوئیدوز رنگ آمیزی Congo Red مثبت بر روی نمونه مغز استخوان ضروریست
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز:طبق پرونده
** (Bosentan)**
اسامی تجاری:
Pulmocin, Stayveer, Tracleer, Apo-Bosentan
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12114-07848
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *62.5mg-*125 mg
اندیکاسیون:
بوسنتان برای بیماران با فشار خون ریوی بالا (اولیه و ثانویه) قابل تایید است.
اسکلرودرمی
پزشکان صاحب صلاحیت:
پزشک فوقتخصص ریه
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک فوقتخصص ریه دال بر پرفشاری ریه یا روماتولوژی مبنی بر اسکلرودرمی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حد اکثر 250 میلی گرم در روز.
اعتبار پرونده یک ساله.، برای ادامه هر سال نیاز به ارائه گواهی مجدد می باشد.
اکو قلب مورد نیاز است.
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Botulinium toxin type A)**
اسامی تجاری:
Botox, Botox Cosmetic, Dysport, Xeomin, Bocouture, Dyston, masport
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
03623-19172-17768-24400-21097
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50unit/vial-*100unit /vial-*200unit /vial-3*00u/vial, *500u/vial
اندیکاسیون:
دیستونی یا اسپاستیتی(سفتی عضلانی)
میگرن
آشالازی- هموروئید- فیشر -پتوز (افتادگی پلک)
مصارف زیبایی(در تعهد نیست)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
طبق نظر پزشک
سایرمستندات نظیر سوابق دارویی
نظر پزشک معتمد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
500 واحد به ازای هر عضو هر 3 ماه یک بار
سقف تجویز: حداکثر 2 ویال, در موارد خاص 3 ویال
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Brentuximab vedotin) **
اسامی تجاری:
Adcetris -Adcetris - Opdimo
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50841
شرط دارو: حضور در دفتر- صعبالعلاج
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *50mg/vial/powder-50mg/10ml
اندیکاسیون:
لنفوم هوچکین کلاسیک درمان نشده مرحله 3 یا 4
لنفوم سلول T محیطی(PTCL) با CD30+
میکوزیس فونگوییدس با CD30+
درمان اولیه یا راجعه لنفوم آناپلاستیک سیستمیک سلول بزرگ(SALCL) با CD30+
درمان اولیه/مقاوم/عود کرده لنفوم جلدی سلول بزرگ آناپلاستیک
پس از پیوند اتولوگ سلول بنیادی(post-autologous hematopoietic stem cell transplantation (auto-HSCT))
.پزشکان صاحب صلاحیت:
فوق تخصص خون و انکولوژی - رادیوانکولوژی(فقط برای میکوزیس فونگوییدس)
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
1.2 میلیگرم بر وزن بدن(حداکثر 120میلیگرم) حداکثر 12 دوز هر دو هفته یکبار حسب بیماری
1.8 میلیگرم بر وزن بدن(حداکثر 180میلیگرم) حداکثر 8 دوز هر سه هفته یکبار حسب بیماری
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Buserelin) **
اسامی تجاری:
Suprefact, CinnaFact،
**نکته: داروی با نام تجاری Vetocept شامل4.2 میکروگرم بوزرلین استات در 10 میلی لیتر بوده و برای مصارف دامپزشکی می باشد.
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00185
شرط دارو: پرونده ای نیست- سقف تجویز دارد- صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 6.3 mg-9.45mg- *1mg/ml
Nasal: 100mg/act
اندیکاسیون:
نازایی
آندومتریوز
کانسر پروستات
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
در موارد نازایی ( شناسنامه زوجین -جواب آزمایش هورمونی و اسپرموگرام)
سونوگرافی یا پاتولوژی دال بر اندومتریوزیس
گزارش پاتولوژی کانسر پروستات
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: 3 عدد
**(Calcitriol) **
اسامی تجاری:
Rocaltrol, Vectical, D-Triol
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00195-14710
شرط دارو: کد 00195 پرونده ای نیست و صعب العلاج است- سقف تجویز دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *0.25MCG-0.25ug/1-0.5ug -2mcg/ml-*1mcg/ml
اندیکاسیون:
هایپوکالسمی- کمبود ویتامین دی(در بیماران کلیوی)
Renal Osteodystrophy (در بیماران دیالیزی)
هایپو پاراتیرئییدی- هایپرپاراتیروییدی ثانویه- ، هایپوفسفاتمی فامیلیال
ریکتز مقاوم به درمان
پلاکهای خفیف تا متوسط پسوریازیس)فرم پماد جلدی)
پیشگیری از استئوپورز بدنبال مصرف کورتیکواسترویید
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
خوراکی0.5 تا 1 mcg در روز
تزریقی 0.5 تا 3 mcg در هفته
سقف تجویز: کد 00195 سقف 120 عدد و کد14710 طبق پرونده
** (Capecitabine)**
اسامی تجاری:
Ecansya, Xeloda, Oncocap
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02492-02493
شرط دارو: کد 02493 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: * 150mg-*500mg
اندیکاسیون:
کانسر معده- ازوفاگوس- جانکشن گاسترو ازوفازیال -کانسر کولورکتال
آدنوکارسینومای متاستاتیک معده یا جانکشن معده و مری HER2+
سرطان پستان-رحم
آدنوکارسینومای پانکراس
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاتولوژی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل و حداکثر 2500 میلی گرم بر یک متر مربع سطح بدن(حداکثر 10 عدد در روز)
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Carboplatin)**
اسامی تجاری:
Paraplatin، Careptin
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00214-00215-13830
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 10mg/ml-*150mg/15ml-*50mg/15ml-*450mg/45ml
اندیکاسیون:
Advanced ovarian carcinoma
Palliative treatment of ovarian carcinoma
سایر بدخیمی ها
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش پاتولوژی
سایر مدارک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
300 تا 600 میلی گرم بر متر مربع هر 4 هفته یا 300میلی گرم بر متر مربع هر هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Carmustine)**
اسامی تجاری:
Bicnu, Gliadel
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00219
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 50mg/20ml-100mg/30ml-*100mg/vial-300mg/100ml
اندیکاسیون:
تومورهای مغزی(Astrocytoma- Brainstem glioma- Glioblastoma- Ependymoma- Medulloblastoma)
مولتیپل میلوما
لنفوم هوچکین(HL) و نان هوچکین (NHL)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاتولوژی
سایر مستندات
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
150 تا 200 mg/m2 هر شش هفته به صورت وریدی
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Carglumic acid) **
اسامی تجاری:
Carbaglu
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
13171
شرط دارو: صعبالعلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *200mg
اندیکاسیون:
درمان هایپرآمونمی (افزایش آمونیاک خون)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: بر اساس پرونده
** (Cetuximab) **
اسامی تجاری:
Erbitux
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
15691
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 2mg/1ml- *5mg/ml, 20ml-100mg/20ml-500mg/100ml
اندیکاسیون:
سرطان کولورکتال عود کرده و متاستاتیک سمت چپ
سرطان پیشرفته سر و گردن از نوع SCC (غیر از نازوفارنکس)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
ارائه گزارش نمونه برداری و پاتولوژی یا IHC
گزارش تصویربرداری یا کولونوسکوپی
گزارش Wild type در ارزیابی K RAS &N RAS کولورکتال ضروریست
گزارش Wild type در ارزیابی K RAS & N RAS سروگردن لازم نیست
تصویربرداری، Scan Pet–CT Scan-MRI-Bone Scan
اگر نتیجه گزارش K RAS بیمار Wild type باشد نیازی به بررسی N RAS نیست.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تجویز همزمان با بوازیسومب و پانتیموماب ممنوع است. بیمارانی که قبلا مابترا یا اوستین دریافت کردهاند منع مصرف دارد
دوز اولیه 400 میلیگرم بر متر مربع سطح بدن، دوز نگهدارنده 250 میلیگرم بر متر مربع هر هفته، یا 500mg/m2 هر 2 هفته
در موارد قابل جراحی تا 6 ماه، - در موارد غیرقابل جراحی یا عود مجدد تا زمان پیشرفت بیماری
سقف تجویز : طبق پرونده
**(Cinacalcet) **
اسامی تجاری:
Mimpara, Sensipar، Diparon
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
08066-13571-13610
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *30mg-*60mg-*90mg
اندیکاسیون:
هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه به دلیل تومور پاراتیرویید و یا نارسایی کلیوی(دیالیزی)
هایپرکلسمی بدنبال کارسینومای پاراتیرویید
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
آزمایش PTH-کلسیم خون
پاتولوژی مبنی بر تومور
مستندات مبنی بر نارسایی کلیوی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
بر اساس فرم و حداکثر 180 میلی گرم در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Cladribine)**
اسامی تجاری:
Litak, Mavenclad، Leudribine
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00305-02377
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ: تزریقی – خوراکی
Injection: 1mg/1ml-ml, 2mg/1ml-ml-*10mg/10ml-*10mg/5ml
اندیکاسیون:
Hairy Cell Lymphocytic Leukemia
Chronic lymphocytic leukemia(CML)
مالتیپل اسکلروزیس راجعه(rMS)
Cutaneous t-cell lymphoma
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاراکلینیک- تصویربرداری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 0.1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن روزانه به صورت انفوزیون مداوم وریدی به مدت7 روز در صورت نیاز یک دوره 25 تا 35 روز دیگر تکرار می شود.
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Coagulation Factor IX) **
اسامی تجاری:
Alphanine Sd, Balfaxar, Beriplex, Immunine Vh, Kcentra, Octaplex-rebinin-Christmas factor
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00091-00093-51951
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
720iu/5ml-*1000iu/10ml 30iu/1ml-100iu/1ml-300iu/1ml
Coagulation Factor IX Human* (500 [iU]/10mL) + Water (1 mL/1mL)
Coagulation Factor IX Human * (600 [iU]/10mL) + Water (1 mL/1mL)
Coagulation Factor IX Human* (1000 [iU]/10mL) + Water (1 mL/1mL)
اندیکاسیون:
بیماران مبتلا به هموفیلی B
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
نامه از انجمن هموفیلی
تصویر کارت هموفیلی B
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Corifollitropin Alfa)**
اسامی تجاری:
Elonva
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52062-50720
شرط دارو:
پرونده ای نیست . سقف تجویز دارد.
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection : 200 mcg/1ml . 0/5 ml - 300 mcg/ 1ml . 0/5 ml
اندیکاسیون:
درمان ناباروری
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک. مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پرونده
**(Cyclophosphamide)**
اسامی تجاری:
Endoxan, Procytox
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00368-00369-00370-09391
شرط دارو: صعب العلاج است- کد 00369 پرونده ای نیست و سقف تجویز دارد
اشکال دارویی و دوزاژ: تزریقی- خوراکی
Injection:1000mg/ml, *500mg/25ml-2000mg/20ml, 1g/50ml-2g/100ml/vial-2g/4ml-*200mg/ml
Oral: 25mg-*50mg
اندیکاسیون:
فرم تزریقی:
Hodgkin’s disease, lymphocytic lymphoma, mixed-cell type lymphoma
Histiocytic lymphoma, Burkitt’s lymphoma, mycosis fungoides
Multiple myeloma, Acute lymphoblastic leukemia, Acute monocytic leukemia
Acute myeloid leukemia, Neuroblastoma, retinoblastoma
Adenocarcinoma of ovary, and breast carcinoma
فرم خوراکی:
سندروم نفروتیک کودکان- بیماریهای اتوایمیون-آلوپسی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارشات پاراکلینیکی حسب مورد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
برای درمان انواع سرطان:
1- تزریقی: دوز اولیه mg/kg/day 40 تا 50 برای 2 تا 5 روز
دوزهای بعدی: mg/kg 15 هر 7 روز یا mg/kg 5 دو بار در هفته
2- کپسول خوراکی: تا mg/kg 5 روزانه
برای درمان سندروم نفروتیک
کپسول خوراکی: mg/kg 2 تا 12 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده – کد 00369 سقف 100 عدد
**(Cytarabine)**
اسامی تجاری:
Cytosar, Vyxeos، Vyxeos Liposomal
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00375-01454-52393-50464-52394
شرط دارو: صعب العلاج است ( به غیر ازکدهای 52393-52394)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
2mg/20ml-*20mg/1ml/5ml-*100mg/1ml/5ml/10ml-2g/20ml-*1g/vial-2g/vial -*50mg/1ml/20ml
Vyxeos: Cytarabine (100 mg) + Daunorubicin (44 mg)
Vyxeos: Cytarabine (100 mg/20mL) + Daunorubicin (44 mg/20mL)
Vyxeos Liposomal: Cytarabine (5 mg/ml) + Daunorubicin hydrochloride (2.2 mg/ml)
Vyxeos Liposomal: Cytarabine (5 MG/ML) + Daunorubicin (2.2 MG/ML)
Vyxeos Liposomal: Cytarabine (5 mg/ml) + Daunorubicin hydrochloride (2.2 mg/ml)
Ytarabin Dbl 10 ML 1 Gr Flakon, 1 Adet: Cytarabine (100 mg/5ml)
اندیکاسیون:
Acute non-lymphocytic leukemia, acute lymphocytic leukemia and blast phase of chronic myelocytic leukemia.
Acute myeloid leukemia (t-AML) or AML with myelodysplasia-related changes (AML-MRC) in adults and pediatric patients 1 year and older
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی تایید کننده بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
2تا 6 میلی گرم بر کیلوگرم در روز برای 5 تا 10 روز که هر دو هفته تکرار می شود.
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Cysteamine Bitartrate)**
اسامیتجاری:
Cystagon, Cystaran, Procysbi, Cystadrops
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
1453-2476
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *50mg -*150mg
Eye drop: 3.8mg/ml-3.5mg/1ml
اندیکاسیون:
فرم بی تارتارات دارو به صورت خوراکی در درمان نفروپاتی سیستینوزیس- سیستینوری در بالغین و کودکان بالای 6 سال
فرم هیدروکلراید به صورت قطره چشمی در تجمع سیستئین در قرنیه در بیماران همراه با سیستینوزیس (غیر بیمه ای)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه 2 گرم
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Dasatinib)**
اسامی تجاری:
Dasaxha laracel, Dotixa, Apo-Dasatinib, Dasatinib Accord, Sprycel,
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52539-52540-52541-52542-50886-08613
شرط دارو:کد 52542 الزام به تجویز الکترونیک ندارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *20mg-*50mg-*70mg-*80mg-*100mg-*140mg
اندیکاسیون:
Philadelphia chromosome (Ph)-positive leukemias (ALL, CML)
Pediatric patients 1 year of age and older with Ph+ CML in chronic phase or newly diagnosed Ph+ ALL
Chronic phase chronic myeloid leukemia
Myeloid leukemia, chronic, chronic phase
Accelerated phase chronic myologenic leukemia
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات آزمایشگاهی مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
100 تا 140 میلی گرم روزانه
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Daclatasvir )**
اسامی تجاری:
Daklinza، Sovodak, Datex
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50357-50358-50003
شرط دارو: کد 50357 پرونده ای نیست و سقف تجویز دارد- کد 50003 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *30mg-*60mg-90mg
*Sovodak: Daclatasvir+Sofosbuvir: *60/400mg
اندیکاسیون مصرف:
داکلاستاویر همراه با سوفوسبوویر با یا بدون ریباوارین برای درمان هپاتیت C مزمن با ژنوتیپ 1a/b, 3 مصرف دارد
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
آزمایش HCV جدید
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه 1 قرص تا 84 روز حداکثر تا 24 هفته
سقف تجویز: کد 50537 تعداد 100 عدد و سایر کدها طبق پرونده
**( Daclizumab )**
اسامی تجاری:
Zenapax, Zinbryta
شرط دارو: **غیر بیمه ای
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
--
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 5mg/ml,25mg, 25mg/5ml, 150mg/ml
پیشگیری از رد پیوند کلیه و کبد
درمان فرم های راجعه مولتیپل اسکلروزیس در بالغین
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
mg/kg 1 قبل از پیوند و پس از پیوند هر دو هفته تا 4 روز (در مجموع 5 دوز)
سقف تجویز: غیر بیمه ای
** (Dactinomycin)**
اسامی تجاری:
Cosmegen، Dactoma
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00378
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 0.5mg/vial
اندیکاسیون:
تومور ویلمز
سارکوم یوینگ(Ewing's sarcoma)، رابدومیوسارکومای کودکان، استئوسارکوما
کانسر بیضه(metastatic, nonseminomatous testicular cancer)
تومورهای تروفوبلاستیک(Gestational trophoblastic tumor)
کانسر تخمدان
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز:طبق پرونده
**( Dalfampridine )**
اسامی تجاری:
Ampyra, Fampyra, Fampridine , Dalfyra
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
19263
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:خوراکی
Oral: *10mg
اندیکاسیون:
کمک به رفع اختلالات حرکتی در مولتیپل اسکلروزیس MS
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
تایید بیماری در تصویر برداری(MRI)
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ دستور پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Deferasirox )**
اسامی تجاری:
Exjade, Jadenu
کد دارو:
06659-07054-08997-51953-51954-51955-60399-60404-60409-09220-09221-09694
شرط دارو: کد 09220 و 09221 و 09694 الزام به تجویز الکترونیک ندارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *90mg-*180mg-*125mg-*250mg-*360mg-*500mg-
اندیکاسیون:
Chronic iron overload
هموسیدروز ناشی از ترانسفوزیون خون
در بیماران تالاسمی و در اختلالات خونی با فریتین بالا
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
در افزایش آهن خون با آزمایش فریتین
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
شروع درمان 20mg/kg/day در صورتی که فریتین به طور مداوم بالاتر از 2500 باشد امکان افزایش تا 40 mg/kg/day وجوددارد.
تنظیم دوز هر 3 تا 6 ماه بر اساس پاسخ بالینی و جواب فریتین
سقف تجویز: طبق پرونده
** **(Deferoxamine)
اسامی تجاری:
Desferal, Desfonak, Deferoxir
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00386-01956-03329
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 95mg/1ml-*500mg/vial-*2g/vial
اندیکاسیون:
درمان افزایش آلومینیوم، افزابش آهن خون
مسمومیت حاد با آهن
تالاسمی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
طبق تشخیص پزشک معالج
در افراد کمتر از 6 سال = 30mg/kg/day
6تا 16 سال = 40mg/kg/day
باالای 16 سال= 60 mg/kg/day
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز:طبق پرونده
** (Deferiprone )**
اسامی تجاری:
Ferriprox
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
17853-50438
شرط دارو:-
اشکال دارویی و دوزاژ: قرص/قرص جوشان و محلولخوراکی
Oral: *500mg-1000mg
Oral solution: 100mg/ml
اندیکاسیون:
خط دوم درمان در افزایش آهن خون در تالاسمی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک
مستندات آزمایشگاهی مرتبط
پرونده تالاسمی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
حداکثر 100 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Dimethyl fumarate)**
اسامی تجاری:
Tecfidera, Cinnotec, Zadiva, Diphosel
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
22925-22926
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 120mg*-240mg*
اندیکاسیون:
Relapsing forms of multiple sclerosis (MS) (clinically isolated syndrome/ Relapsing-remitting / Active secondary progressive)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گزارش تصویر برداری نظیر MRI و یا CSF
تکمیل فرم پروتکل درمانی
گواهی پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
دوز 120 دو بار در روز برای 2 هفته تا یک ماه اول- سپس 240 میلی گرم بار در روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Docetaxel )**
اسامی تجاری:
Docivyx, Taxotere
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50299-01478-01716-17753-21240-21241-50298-52349
شرط دارو: کد 21240 و21241 و52349 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *10mg/ml,2ml-*20mg/ml,4ml-40mg/ml-*80mg/4ml-160mg/8ml-20mg/0.8/05ml-80mg/2ml
اندیکاسیون:
Locally advanced or metastatic breast cancer
Locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC)
Metastatic castration-resistant prostate cancer, Metastatic hormone refractory Prostate cancer, Metastatic bladder cancer
Advanced gastric adenocarcinoma, Esophageal cancer, gastroesophageal junction
Advanced squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مبنی بر بیماریهای مورد نظر
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
150 تا 200 میلی گرم هر 3 هفته یک بار
سقف تجویز : طبق پرونده
**( Doxorubicin)**
اسامی تجاری:
Adriamycin, Doxil, Myocet
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05845-52279-50610 -15971-15970-52280
شرط دارو: صعب العلاج است ( به غیر از 52279 و52280 )
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *20mg/10ml-10mg/vial-*50mg/vial-150mg/vial-*10mg-*2mg/1ml/10ml-*25mg/vial
اندیکاسیون:
Acute lymphoblastic leukemia, Acute myeloblastic leukemia, Multiple myeloma
Hodgkin lymphoma -non-Hodgkin lymphoma
Metastatic neuroblastoma
Metastatic soft tissue and bone sarcomas, Ewing's sarcoma
Metastatic ovarian carcinoma, Advanced endometrial cancer, metastatic breast cancer
Metastatic transitional cell bladder carcinoma, metastatic Wilms’ tumor
Metastatic thyroid carcinoma, metastatic gastric carcinoma
Metastatic bronchogenic carcinoma
AIDS-Related Kaposi's Sarcoma
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی منطبق با گواهی پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
150 میلی گرم هر 21 روز
سقف تجویز : طبق پرونده
** (Doxorubicin liposomal)**
اسامی تجاری:
Caelyx, Doxim, lipodox
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05845
شرط دارو: صعب العلاج است- حضور در دفتر
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *20mg/10ml
اندیکاسیون:
لنفوم هوچکین، مالتیپل میلوما
کانسر تخمدان
سارکوم کاپوزی بدنبال ایدز درمان نشده
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گزارش پاتولوژی، گزارشات تصویربرداری ،
گواهی پزشک معالج
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
دوز معمول 20 تا 40 mg/m2 (80mg) هر 3 هفته و یاmg/m2 250(100mg) هر 4 هفته.(حداکثر 900 میلی گرم برای یک دوره )
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Edaravone)**
اسامیتجاری:
Radicava
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52366
شرط دارو:-
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *30mg/20ml
اندیکاسیون:
ALS Amyotrophic lateral sclerosis))
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
تجویز پزشک
گزارشMRI یا نوار عصب عضله
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
درمان اولیه: 60 میلی گرم روزانه تا 14 روز و سپس 14 روز استراحت(14عدد برای 28 روز)
دوره های بعدی 60 میلی گرم روزانه تا 10 روز و سپس 14 روز بدون دارو (10 عدد برای 24 روز)
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Elosulfase alfa)**
اسامی تجاری:
Vimizim
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
25308
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 1mg/1ml-*5mg/5ml/vial
اندیکاسیون:
Mucopolysaccharidosis Type Iva (موکوپلی ساکاریدوزیس تیپ 4 )
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی منطبق بر گواهی پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
2 میلی گرم بر کیلوگرم هر هفته یک بار
سقف تجویز : طبق پرونده
**(Epirubicin)**
اسامی تجاری:
Ellence, Pharmorubicin PFS
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
18435-14532-00491-00492
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *2mg/1ml 25 MIL -2mg /1ml 5MILL-10 mg vial-5 mg vial
اندیکاسیون:
axillary node tumor
primary breast cancer.
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی منطبق بر گواهی پزشک
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Erlotinib)**
اسامی تجاری:
Erlova – Tarceva
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
06154-14887
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 25mg-*100mg-*150 mg
اندیکاسیون:
سرطان ریه متاستاتیک یا پیشرفته مرحله NSCLC / III B به بالا مشروط بر موتاسیون ژن EGFR (ژن گیرنده فاکتور رشد اپیدرمال)
سرطان ریه NSCLC متاستاتیک یا پیشرفته بدون امکان درمان قطعی به شرط موتاسیون
Epidermal Growth Factor Receptor
Non – Small Cell Lung Cancer
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
در موارد ادجوانت و نئوجوانت سرطان ریه کاربردی ندارد.
مصرف همزمان داروی ارلوتینیب با سایر داروهای تارگت یا شیمی درمانی ممنوع است.
بررسی موتاسیون EGFR ضرورت دارد.
ارائه گزارش پاتولوژی یا IHC - گزارش تصویربرداری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه 150 میلی گرم، در افراد سیگاری تا 300 میلی گرم قابل تجویز است.
طول درمان: تا زمان پیشرفت بیماری یا بروز عارضه دارویی.
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Erythropoietin)**
اسامی تجاری:
Abseamed, Epoetin Alfa Hexal, Epogen, Eporatio, Epprex, Eprex, Procrit, Retacrit, Silapo
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00501,04486,04965,51957,52289,52623,52263,52264,52246,52626
شرط دارو: فقط کد های 52264 و04965 و 52289 پرونده ای است-سایر کدها سقف دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
*2000iU/1/0.3/0.5ml--*4000iu/1ml/0.3/0.5ml-*10000iu/1/0.4/0.6ml-*20000iu/0.5ml
4000u/0.4ml-7000u/0.7ml -8000u/0.8ml
اندیکاسیون:
درمان آنمی به دلیل نارسایی مزمن کلیه(دیالیز)
درمان آنمی در بیماران مبتلا به AIDS تحت درمان با زیدوودین
درمان آنمی در بیماران تحت درمان با داروهای میلو ساپرسیو(شیمی درمانی)
کاهش انتقال RBC آلوژنیک در بیماران تحت عمل جراحی انتخابی، غیر قلبی و غیر عروقی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
هموگلوبین زیر 10
شواهد و مستندات سایر بیماریهای ایجاد کننده آنمی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
در صورتی که هموگلوبین کمتر از 10 باشد باید شروع شود.
با هموگلوبین کمتر از 10 شروع و تا رسیدن به هموگلوبین به 12 ادامه می یابد.(تا پایان شیمی درمانی)
کاهش میزان RBC ترانسفیوژن خون (آلوژنیک ) در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار خواهند گرفت. (هموگلوبین بین 10-13)
در بیماران CKD و ESRD که مشکل قلبی دارند قبل از رسیدن هموگلوبین به زیر 10 باید شروع شود.
در بیماران مبتلا به HIV تحت درمان با زیدوودین (به شرط سطح سرمی اریتروپویتین اندوژن کمتر و مساوی با 500ml/miliunit)
سقف تجویز: به غیر از کدهای پرونده ای مابقی سقف 12 عدد
**(Estramustine Sodium) **
اسامی تجاری:
Glycerolyte 57, Intersol, Ionosol-MB, K-phos Neutral, K-phos No 2, Leukotrap, Osmoprep, Phosphasal, Rejuvesol, Urelle, Uribel,
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00505
شرط دارو:
اشکال و دوزاژ دارویی:
Oral: *140mg
اندیکاسیون:
درمان یبوست پیش از کولونوسکوپی
سوختگی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی، تجویز پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/تجویز پزشک
سقف تجویز: طبق پرونده بیمار در پورتال معاونت درمان
** (Etanercept)**
اسامی تجاری:
Eticovo, Enbrel, Benepali
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
04008-08170-52294
شرط دارو:
فرم ها و دوزاژ دارویی:
Injection: *25mg- *50 mg/1ml, 0.5ml
Enbrel: Etanercept (25 mg / kit) + Water (1 mL / kit)
Enbrel: Etanercept (25 mg/1mL) + Benzyl alcohol (9.93 mg/1mL)
اندیکاسیون:
آرتریت روماتوئید - پسوریازیس و آرتریت پسوریازیس-اسپوندیلیت آنکیلوزان و اسپوندیلوآرتروپاتی سرونگاتیو همراه با درگیری مفاصل، همراه با درگیری انتزیت و داکتیلیت(تورم دردناک و دوکی شکل مفاصل دست و پا)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
در صورت مصرف سه ماهه دارو و عدم پاسخ به داروی دیگر تغییر مییابد.
آزمایشات خون RF-HLA B27- Anti Ccp- CRP
معاینه و ویزیت بالینی توسط پزشک معتمد سازمان
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
25 میلی گرم دو بار در هفته یا 50 میلی گرم یک بار در هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Etoposide )**
اسامی تجاری:
Etopophos, Vepesid
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00517-00518-00520-18934
شرط دارو: صعب العلاج است( به غیر از 18934)
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *50mg-*100mg
Injection: *200mg/10ml:20mg/1ml-100mg/1-*100mg/5ml
اندیکاسیون:
Refractory testicular tumors
Small cell lung cancer
Lymphoma
Non-lymphocytic leukemia, Acute myeloid leukemia(AML), Acute lymphoblastic leukemia(ALL)
Neuroblastoma, Glioblastoma multiforme
Ovarian cancer, Gestational trophoblastic disease
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مبنی بر بیماری های فوق
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تا 500 میلی گرم هر 3 یا 4 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Everolimus)**
اسامی تجاری:
Afinitor, Torpenz, Votubia, Zortress
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
20048, 20050, 17253, 16682
شرط دارو: صعبالعلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *0.25mg, * 0.75mg, 2.5 mg, *5mg, 7.5mg, *10mg
اندیکاسیون:
جلوگیری از رد پیوند قلب، کبد و کلیه
توبروس اسکلروزیس کمپلکس، آنژیومیولیپومای کلیوی
سرطان پستان پیشرقته با HRE منفی پس از سن مونوپوز
تومور موضوعی نورو اندوکرین پیشرفته با منشاء پانکراس غیر قابل جراحی
سرطان پیشرفته کلیه(RCC)با عدم پاسخ به سانیتینیب و یا سورافینیب
آستروسایتومای ساب اپاندیمال جایانت سل (SEGA)
پزشکان صاحب صلاحیت: طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط حسب بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
بر اساس فرم تا 10 میلی گرم در روز
هر شش ماه یک بار ارائه مدارک عدم پیشرفت درمان الزامیست.
در اندیکاسیونهای خط دوم در مواردی که بیمار منع مصرف تمامی داروهای خط اول را داشته باشد برای خط اول درمان قابل تایید است.
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Fibrinogen)**
اسامی تجاری:
Artiss, Evarrest, Evicel, Fibryga, Riastap, Tachosil, Tisseel, Vistaseal
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00532
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
*1 g / vial,
20 mg/1mL, 1300 mg/50mL, 1000 mg / vial,
Fibrinogen human (90 mg/1mL) + Human thrombin (4 [iU]/1mL),
Fibrinogen human (91 mg/ml) + Aprotinin (3000 KIU/ml) + Calcium chloride dihydrate (40 mcmol/ml) + Thrombin (4 IU/ml)
اندیکاسیون:
درمان فاز حاد خونریزی در بیماران با کمبود ارثی فیبرینوژن(شامل آفیبرینوژنمی یا هایپوفیبروژنمی)
همراه با ترومبین به عنوان ادجوانت در هموستاز برای خونریزی های خفیف تا متوسط در بالغین تحت جراحی
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
شواهد نقص هموستاز در آزمایشات پاراکلینیکی
قبل از جراحی با تشخیص پزشک معالج
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
70 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Filgrastim )**
اسامی تجاری:
Granulocyte Colony Stimulating Factor, G-CSF Accofil, Granix, Grastofil, Neupogen, Nivestim, Nivestym, Ratiograstim, Releuko, Zarxio, Zarzio, kidipack
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50330, 52624
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: *600mcg/1ml,0.2ml- *600ug/1ml 0.25ml
اندیکاسیون:
نوتروپنی مادرزادی، نوتورپنی دوره ای، نوتروپنی تبدار
Hematopoietic subsyndrome of acute radiation syndrome
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
برای بیماران غیر شیمی درمانی با وب عادی و رویت جواب ازمایش خون به ویژه WBC قابل تایید است.
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
5 میکروگرم بر کیلوگرم با هر شیمی درمانی-در نوتروپنی شدید تا 100 میکروگرم بر کیلوگرم در روز.
در موارد پیوند 10 میکروگرم بر کیلوگرم در روز برای 4 روز
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Fingolimod )**
اسامی تجاری:
Gilenya, Tascenso
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
18099
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *0.5 mg
.اندیکاسیون:
Relapsing multiple sclerosis (rms) above 10 years old
Relapsing-Remitting disease(rrMS)
Active secondary progressive disease (MS)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی نظیر MRI
سایر
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
روزانه یک عدد (0.5 میلی گرم)
سقف تجویز: طبق پرونده
**( Fludarabine )**
اسامی تجاری:
Fludara، Darabina
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00542, 52342
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: 10mg
Injection: *50 mg/1/2mL, *25 mg/1/2mL, *50 mg / vial
اندیکاسیون:
B-cell chronic lymphocytic leukemia (CLL)
Refractory non-Hodgkin’s lymphoma
قبل از پیوند مغز استخوان
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تزریقی 125 کیلوگرم بر متر مربع هر 28 روز
خوراکی 200 میلی گرم بر متر مربع هر 28 روز
در قبل از پیوند مغز استخوان 30 میلی گرم بر متر مربع تا 5 روز
سقف تجویز : طبق پرونده
**(Fluorouracil) **
اسامی تجاری:
Actikerall, Carac, Efudex, Fluoroplex, Tolak, Adrucil
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
00549, 00550, 14528, 14530
شرط دارو: صعب العلاج است (به غیر از 14528)- کد 00549 پرونده ای نیست و سقف 2 عدد دارد
اشکال دارویی و دوزاژ:
Topical: *5%-5 mg/1g, 0.5 g/10mL
Injection: 2.5 g/50mL, *50 mg/1/5/20ml, 5 g/100mL, *500 mg / 10 mL
Topical solution:
Fluorouracil (0.5 % w/w) + Salicylic acid (10 % w/w)
Fluorouracil (5 MG/G) + Salicylic acid (100 MG/G),
Fluorouracil (5 mg/g) + Salicylic acid (100 mg/g),
Fluorouracil (5 mg) + Salicylic acid (100 mg),
Fluorouracil (0.5 g/100g) + Dimethyl sulfoxide (8 g/100g) + Salicylic acid (10 g/100g
اندیکاسیون:
کارسینومای بازال سل سطحی(superficial basal cell carcinomas )
مولتیپل آکتینیک یا کراتوز سولار(multiple actinic or solar keratoses)
درمان پالیتیو (palliative) در برخی سرطانها نظیر کانسر کولون، ازوفاژ، معده، رکتوم، پستان، مجرای صفراوی، معده، سر و گردن، سرویکس، سلول کلیه، کارسینویید
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات پاراکلینیکی مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
2400 میلی گرم بر متر مربع بر اساس پروتکل - سقف تجویز طبق پرونده
**(Fulvestrant)**
اسامی تجاری:
Faslodex - Fuvestrol- Vestrant -Fulvestrant-Celvestrant
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
08390
شرط دارو:
پرونده ای نیست- سقف تجویز دارد- صعبالعلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 50mg/ml, * 250mg/5ml
اندیکاسیون:
سرطان پستان متاستاتیک پیشرفته با رسپتور هورمونی مثبت
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: 10 عدد
** (Galsulfase )**
اسامی تجاری:
Naglazyme
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
12550
شرط دارو: -
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection: *1 mg / mL, 5 mg/5mL
اندیکاسیون:
Mucopolysaccharidosis Type VI
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
آزمایش ژنتیک
نامه غذا و دارو
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
یک میلی گرم بر کیلوگرم هفته ای یک بار
سقف تجویز طبق پرونده
**(Gefitinib)**
اسامی تجاری:
Iressa- Geftinat- Zufitinib- Getinib-Geftin
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
08108
شرط دارو: صعبالعلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Oral: *250mg
اندیکاسیون:
Locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
سقف تجویز: بر اساس پرونده
**(Gemcitabine)**
اسامی تجاری:
Gemzar
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02135-02136-50294-50295-52335-52336-52337-52338
شرط دارو: صعب العلاج است( به غیر از 52337 و50294)
اشکال دارویی و دوزاژ : Injection:
*38mg/1ml, *100mg/1/2/10/20ml, *10mg/1/100ml, 1g/25ml, *200mg/vial, *1g/vial,2g/vial
اندیکاسیون:
Advanced ovarian cancer, metastatic breast cancer
First-line treatment of inoperable, locally advanced (Stage IIIA or IIIB) or metastatic (Stage IV) non-small cell lung cancer (NSCLC)
Patients with Stage IV (locally advanced or metastatic) transitional cell carcinoma (TCC) of the bladder
Locally advanced (nonresectable Stage II or Stage III) or metastatic (Stage IV) adenocarcinoma of the pancreas
Cervical cancers, Head and neck carcinoma
Cutaneous t-cell lymphoma (ctcl)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش پاراکلینیک مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
300 میلی گرم بر متر مربع بدن هر 4 هفته یا
1250 میلی گرم بر متر مربع روزهای 1 و 8 هر سه هفته
سقف تجویز طبق پرونده
**(Goserelin)**
اسامی تجاری:
Zoladex, Resligo
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
50096-50097
شرط دارو: صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Implant: *3.6mg-*10.8mg
اندیکاسیون:
Advanced carcinoma of the prostate
Palliative treatment of advanced carcinoma of the prostate
Endometriosis
Dysfunctional uterine bleeding
Palliative treatment of advanced breast cancer in pre- and perimenopausal women
Infertility
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
مستندات مرتبط
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
3.6 میلی گرم هر 28 روز یا 10.2 میلی گرم هر 84 روز
در اندومتروزیس طول درمان 6 ماه است.
در خونریزی شدید 1 تا 2 تزریق 3.6 میلی گرم کفایت می کند
در ناباروری یک تزریق در طول دوره درمان
سقف تجویز طبق پرونده
**((Hepatitis B Immune Globulin**
اسامی تجاری:
Hepagam B, Hyperhep B, Nabi-HB
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
52060-52061-52059-22398-13930-18065-18064-22396
شرط دارو: سقف تجویز دارد -پرونده ای نیست
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection:
*200 [IU]/1mL/ 5ML (1000IU)- *50IU/1ml/50 ML (2500IU
*100IU/2 ML-*2000IU/40 ML-*334 [iU]/1ml 3ML-*180 [iU]/1m-1000IU
500) IU/10ML -540IU/3ML)-*540iu/3ml-*500iu/10ml
اندیکاسیون:
درمان هپاتیت B
جراحی پیوند کبد
در کودکان
پروفیلاکسی هپاتیت B راجعه
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات آزمایشگاهی
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
طبق پروتکل/ تجویز پزشک
سقف تجویز: یک عدد
**(Idarubicin)**
اسامی تجاری:
Idamycin, Zavedos, Idantra
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
01537, 01538, 51983, 51984
شرط دارو:
کدهای 01538 و 51983 و 51984 صعب العلاج است.
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection: *1 mg/1/10mL, 5 mg/5mL
Oral: *5mg, *10mg, 25mg
اندیکاسیون:
Acute myeloid leukemia (AML)
Breast cancer, lymphomas and leukemias
Other tumors
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
مستندات مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
25 میلی گرم در روز تا 3 روز
سقف تجویز: طبق پرونده
** (Ifosfamide )**
اسامی تجاری:
Ifex
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02138, 00662, 51136
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection:
50 mg/1mL, 1 g/20mL, 3 g/60mL, 3 g / vial, * 1 g / vial, * 2 g/vial-*40mg/1/25ml
IFEX and MESNEX kit:
Ifosfamide (1g/20mL) + Mesna (100mg/1mL)
Ifosfamide (3 g/60mL) + Mesna (100 mg/1mL)
اندیکاسیون:
Hodgkin lymphoma , non-Hodgkin lymphoma
Ovarian cancer, Cervical cancer, Refractory germ cell testicular cancer
Head and Neck cancer, Small cell lung cancer
Soft tissue Sarcomas, Osteosarcoma
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک معالج
گزارش پاراکلینیکی/پاتولوژی مرتبط با بیماری
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
1200 تا 1800 میلی گرم بر متر مربع در روز برای 3 تا 5 روز هر 21 تا 28 روز
سقف تجویز: طبق پرونده در پورتال معاونت درمان
**(Imatinib)**
اسامی تجاری:
Gleevec, Glivec
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
51979-02289-04840-23155
شرط دارو:
اشکال دارویی و دوزاژ :
Oral: *100mg,*400mg
اندیکاسیون:
Chronic myeloid leukemia (CML- Ph+) in blast crisis,
Accelerated phase, or chronic phase after IFN-alpha therapy failure
Acute lymphoblastic leukemia (ALL-Ph+),
Adult myelodysplastic/myeloproliferative diseases
Adult aggressive systemic mastocytosis,
Adult hypereosinophilic syndrome and/or chronic eosinophilic leukemia (CEL)
Adult dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)
Malignant gastrointestinal stromal tumors (GIST)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک
گزارش پاتولوژی
سایر حسب مورد
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
بر اساس پروتکل و حداکثر تا 600 میلی گرم در روز
در شروع درمان یا تشدید بیماری تا 800 میلی گرم قابل تایید است.
سقف تجویز: طبق پرونده
**(Imiglucerase) **
اسامی تجاری:
Cerezyme
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
02080,13536
شرط دارو: حضور در دفتر الزامی است
اشکال دارویی و دوزاژ:
Injection: 40u/1ml-*200u/vial-*400u/vial
اندیکاسیون:
بیماری گوشه (Gaucher disease) ) (تیپ 1 و 3)
پزشکان صاحب صلاحیت:
طبق لیست پورتال معاونت درمان
مدارک و مستندات:
گواهی پزشک با تخصص مرتبط
گزارش آزمایشگاهی مبنی بر کمبود گلوکوسربروزیداز
میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید:
تا 60 واحد بر کیلوگرم هر 2 هفته
سقف تجویز: طبق پرونده
(Immunoglobulin G) ****
اسامی تجاری: (IVIG)
(IVIG)، Iypoly, Bivigam, Alyglo, Asceniv, Cuvitru, Flebogamma, Gamastan Gammagard, Gammaked, Gammaplex, Gamunex, Hizentra, Hyqvia, Igivnex, Kiovig, Octagam, Panzyga, Privigen, Xembify، اینتراتکت
کد دارو در پورتال معاونت درمان:
05843-05842-17773
شرط دارو: کد 05843 صعب العلاج است
اشکال دارویی و دوزاژ :
Injection: 5gr/50ml,10g/100ml,10mg/1ml, 100 mg/1mL 50ml, * 50 mg/1ml, *100mg /1ml
,